逻辑医学
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这是我【春节当天】在急诊轮转时收治的病人
37岁黑人男性，右下腹疼痛4 天，右腿抬高时疼痛比较明显。和国内很多病人一样，有病找百度。这个病人找的是“Google医生”，输入“Right side abdominal pain”（肚子痛），“lift leg”（抬腿）。然后，谷歌医生给出的诊断的是：
“Appendicitis（阑尾炎）”的字眼着实让病人吓出了一身冷汗。病人慌忙的跑来了急诊室。
病人来到急诊后，急诊分诊护士 （Triage Nurse）根据病情轻重缓急进行分诊，病人分到了我们小组。当我看到病人时的第一印象是他的疼痛在可以忍受的范围内，静静的坐在椅子上，脸上没有痛苦的表情，但是有几分焦虑。病人抱怨说右下腹的疼痛级别大概在5/10左右，但是当他抬腿或者做其它右腿相关的运动时，疼痛可以达到8/10的级别。因为疼痛，他好几天没有去上班了。当问及这个疼痛是怎么开始的，病人说最开始的时候，疼痛在右侧胁肋部，慢慢的就转移到右下腹了。
“Google医生”的诊断对吗？
Google搜索可以给病人一些疾病的提示，但是通过网络搜索病情存在以下一些局限性：第一、病人对自己症状的描述不一定准确；第二、很多疾病之间症状非常相似，没有医学背景很难辨别清楚。有时，查什么病都觉得是自己得了什么病，会给病人带来不必要的痛苦和焦虑；第三、医学是一门复杂的科学，临床诊断需要的不仅仅是症状，还需要临床体格检查，实验室检查以及影像学检查等辅助手段。在了解了病人的基本情况之后，就是要给病人做体格检查了。病人心肺检查都正常，但是有明显的右下腹压痛和反跳痛。阑尾炎的常见年龄是20多和30多岁，这个病人刚好是30多岁。结合病人的临床症状和体征，急性阑尾炎的确是需要首先考虑的。
有什么好的方法可以在做进一步检查之前评估一下？
的确有。每个阑尾炎病人的症状和体征有相似，也有不同，所以需要一种工具把这些症状和体征结合起来进行评分。这就是Alvarado评分系统（modified Alvarado scale）:
转移性右下腹痛（1分）
厌食（1分）
呕心或者呕吐（1分）
右下腹压痛（2分）
右下腹反跳痛（1分）
发热37.5度以上（1分）
白细胞增多（2分）
这个评分系统总分9分，分数越高，阑尾炎的可能性就越大。而如果小于5分则被认为是阑尾炎的可能性比较小。在未查血细胞计数之前，病人的Alvarado评分4分，如果WBC增高了，那就是6分；如果不高，就是4分。所以血细胞分类计数（CBC）非常重要。
这个病人的Alvarado评分如何？
病人的血细胞分类计数（CBC）很快就回来了，白细胞（WBC） 6300 (4,100-11,000), 中性粒细胞占比为60.8%，淋巴细胞占比为24.9%。所以病人的Alvarado评分只有4分（小于5分）。也就是说，虽然临床上，病人的情况非常像阑尾炎，但是评分提示阑尾炎的可能性不大。同时，病人的尿常规（UA）也回来了，显示少量血液，红细胞（RBC）数量为5-10颗，另外，可见大量草酸钙结晶（Ca Oxalate crystals）。病人的右下腹疼痛起始于右胁肋部（Flank pain），1天后转移到右下腹，现在尿里有红细胞和结晶。那凶手会不会是肾结石呢？
肾结石有哪些饮食方面的危险因素？
在饮食方面，以下饮食结构和钙质的结石有关：
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每天饮水不足（中老年人，口渴的感觉会减退，所以需要主动喝水，而不是等渴了再去喝水）
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高草酸饮食（促进草酸钙的结石生成，高草酸的食物主要包括菠菜、番薯、李子、巧克力、花生等）
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低钙饮食（可能你会纳闷，低钙为什么会结石呢？原因在于低钙饮食会导致肠道内没有足够的钙离子去结合草酸，并排出草酸。所以低钙饮食，相当于高草酸饮食）
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维生素C补充过多（很多人通过补充大量的维生素C来预防感冒，有研究表明补充维生素C制剂的人群，肾结石的患病率是不服用的人群的2倍左右）
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低钾和高钠饮食
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蔗糖和果糖摄入过多
不管是阑尾炎，还是肾结石，我们都需要一些影像学的证据。对于阑尾炎来说，CT检查比B超和磁共振都准确；而对于肾结石，CT扫描不需要打造影剂。2小时候，腹部和盆腔不打造影剂的CT扫描回来了。结果让人大跌眼镜。
腹部和盆腔CT扫描显示腰大肌旁边有一团阴影。根据图像的强弱，放射科医生断定这是后腹膜的血肿（Retroperitoneal hematoma）。
从怀疑急性阑尾炎，到肾结石的猜测，最后CT扫描却显示引起病人右下腹疼痛的凶手原来是后腹膜的血肿。病人抬右腿时疼痛加重和阑尾炎没有关系，而是这个后腹膜的血肿刺激腰大肌所致。病人的症状体征得到完美解释。也为医学的复杂，一阵感叹。
病人身体健康，为什么突然出现后腹膜血肿？
病人否认近期有任何外伤病史，血小板数量也正常，而且没有凝血功能障碍。所以，对于这个后腹膜血肿的原因，似乎就是个迷了。病人说自己一个月前有参加过摔跤运动，有一种可能性就是病人不记得那次运动中是否有过创伤了。
病人要收住入院呢，还是放回家？
如果病人有活动性出血，病人需要收住入院。在外科会诊之后，病人做了腹部的CT血管造影，排除了活动性出血。因此，最后的决定是让病人回家，外科门诊复查。
医生诊所：对于已经找“谷歌医生”诊断过的病人，
如果需要第二诊疗意见的，请咨询“雅虎医生”
大家可能会好奇，百度医生会怎么看？
这一次，百度并没有将搜索者引到一些“指定的医院”，需要给“度娘“的进步点赞！
Take Home Message
总结：医学不是简单的科学
网络信息复杂，需谨慎阅读
生命无价，有医学问题及时找家庭医生。
参考资料：
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