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罗斯福总统（Franklin D. Roosevelt）出生于1882年的1月30日，今天是他137年的诞辰。在这个特殊的日子里，我们来给罗斯福总统看看病，为什么他63岁就去世了？脊髓灰质炎病毒夺走了他的行走能力，那是什么夺走了他的生命呢？
罗斯福总统是美国第32届总统，曾经带领美国人民走出经济大萧条（Great Depression），打赢第二次世界大战，被认为美国历史上最伟大的总统之一，可以和乔治华盛顿以及林肯总统齐名。他28岁就赢得了纽约州政府议员的选举，然后在海军服役，在第一次世界大战期间协助美国第28届总统---威尔逊总统（Woodrow Wilson）赢得胜利。1920年，在民主党内败选后，罗斯福总统因为脊髓灰质炎病毒感染，患上了瘫痪性疾病（Paralytic illness）。从此之后，轮椅便与他相伴一生。但是，这并不能阻止他的梦想和前进的步伐。1928年，他当选为纽约州地方长官（Governor），从回政坛。并且再接再厉，1932年击败共和党胡佛总统（Herbert Hoover），获得压倒性的胜利，当选为美国第32届总统。
了解了罗斯福总统的基本情况和疾病史之后，我们就作为罗斯福总统的保健医生来帮忙认识和管理他的健康问题。Polio是他健康方面的显性杀手，夺去了他双腿的行走能力，这个大家都清楚。但是，他生命中的隐形杀手，很多人可能就不知道了。这个隐形杀手是什么呢？
熟悉美国历史的朋友可能都知道，罗斯福由于身体状况恶化，没有能熬到二战胜利的日子。在他进入第四任总统11周左右就不幸去世了（美国唯一一位赢得四任总统的人物）。直接导致罗斯福总统死亡的原因是脑出血。而大家都知道，脑出血最大的危险因素是什么？那就是高血压！尤其是控制不好的高血压，脑出血几乎是板上钉钉的事，只是迟早问题。作为总统的保健医生，我们来看看他的血压走势图：
1931年，在准备竞选总统的时候，罗斯福就已经是高血压了，在140/95左右。这可能和他当时的竞选压力有关。各地奔波演讲的劳累，睡眠的不足，解决经济大萧条危机的压力这些是一定的，至于应酬、饮酒等我们就不清楚了。这些都可以导致血压的升高。在竞选成功后，随着慢慢走出经济大萧条，他的血压似乎也慢慢的得到了一定的控制。但是，在他连任第二届总统之时，血压也进入了第二阶段，开始越来越高。能力越大，责任越大（More power，more responsibility），血压也越高！在进入第二次世界大战之后，他的体内似乎也在进行着体内的世界大战，血压逐渐飙升到200mmHg以上。这是非常重要的危险信号，因为血压长期在200mmHg以上， 就离脑出血不远了。罗斯福总统抵御住了法西斯的外部攻击，赢得了第二次世界大战；但是败给了体内的法西斯------高血压。高血压这位隐形杀手，经过多年的奋战，冲破了罗斯福总统的脑血管的屏障，彻底的击败了这位伟大的美国总统，将胜利的旗帜插在了他的脑袋上。
今天我们就从一个全新的角度和大家一起了解一下这个隐形杀手-----高血压。
什么是高血压？
我们大家平时所说的高血压大部分情况下指的是原发性高血压（Essential Hypertension）。这个“原发性”是什么意思呢？通俗的说，就是原因不明。类似的表达在英文里面还有“primary”，“idiopathic”等，只要诊断的名字里带了这些词，诚实的说，这些疾病的病因依旧还是不明确的，相当于“No body knows”。虽然，国家、政府、科学家等在高血压的研究上花费了大量的时间和经费，但是，不幸的是我们不得不承认，目前对高血压的发病机制依旧不清楚。然而，有幸的是我们的确找到了一些对付高血压的方法，这些降低血压的药物减少了高血压的并发症，延长了寿命。
高血压的危害有多大？
血液是流通全身的，所以血压高，对全身的各个器官都有影响。其中影响最大的器官主要有心脏，大脑，主动脉，肾脏和四肢。而与之相对应的就是心血管疾病，脑出血/脑梗塞，主动脉瘤，慢性肾病以及周围血管病变。有研究表明，收缩压每升高10mmHg或者舒张压每升高5mmHg，因为心脏而死亡的风险会增加28%。
如何正确测量血压？
目前最新的高血压分类标准（ACC/AHA）：
正常血压（Normal BP）：收缩压小于120 mmHg；舒张压小于80 mmHg
升高的血压（Elevated BP）：收缩压120-129 mmHg; 舒张压小于80 mmHg
1期高血压（Stage 1 hypertension）：收缩压130-139 mmHg；舒张压80-89 mmHg
2期高血压（Stage 2 hypertension）：收缩压大于等于140 mmHg；舒张压大于等于90 mmHg
了解了高血压的概念和危害，我们开始对罗斯福总统做保健：
1931年，罗斯福总统在准备竞选的时候，抽了个空，来到门诊-----血压140/95 mmHg。很明显，这个血压数值已经属于高血压的范围，而且还是2期高血压了。这个时候医生就需要问病人在家里是否有测量血压，之前测得的血压数值怎么样？
罗斯福总统回答：我前两天在家测得的血压是118/70 mmHg
对于在家正常血压，而在诊所/医院血压高的情况，临床上需要考虑的是白大褂高血压（White coat hypertension）。总统虽然见过各种世面，但是也不排除有害怕医生/白大褂，担心自己得病的紧张和焦虑。
在生活方式上，有什么可以建议罗斯福总统的？
罗斯福总统身高1.88米，体重82.5kg，体重指数是23.3。在这个2/3人群都是体重超标（Overweight）的美国，这种形体已经是非常的棒。虽然减肥可以帮助一些人降低大约5mmHg左右的血压，但是这个不适用于罗斯福总统。可以建议罗斯福总统的是饮食调整，包括DASH饮食（平均降低血压高达11 mmHg），低钠饮食（每天摄入1.5克，或者比平时的量每天减少1克，可以平均降低血压5 mmHg），高钾饮食（可以平均降低血压5 mmHg，有慢性肾病的病人需要谨慎），适当运动（可以平均降低血压5 mmHg）。经过三个月的调理，我们可以给他复查一下血压。
罗斯福总统回答：我在家里测的血压也有些高，140/90mmHg左右。
这个时候，需要了解病人最近在生活习惯和药物上是否有改变。罗斯福总统可能会说，最近参加总统竞选，压力比较大；然后又要参加各种晚宴，喝了不少酒；因为睡眠不足，白天喝了好多咖啡。如果有这些情况，这个血压高可能是可逆的。危险因素去除之后，可能血压会恢复正常。另外，还需要问罗斯福总统最近有没有服用什么药物，因为药物也是会引起血压增高的。
大家知道好多明星都有抑郁症，原因之一就是压力太大。总统竞选的压力也不是一般的大，那罗斯福会不会也有类似情况，然后在服用抗抑郁药（抑郁症的筛查和药物详见链接 名人系列（2）---崔永元抑郁症解密）或者膳食补充剂（圣约翰草，St. John’s Wort，具体介绍见链接 美国草药（2）---新年寻找“忘忧草”）呢？准备讲演的时候很多人都有头痛的经历，罗斯福会不会使用了非甾体类止痛药（布洛芬，Ibuprofen）来控制头痛呢？感冒鼻塞会影响声音和在公众面前的表现，罗斯福会不会使用了减充血的药物（伪麻黄碱，Pseudoephedrine）来减轻鼻塞呢？一天好几场的公开演讲，很容易让人筋疲力尽，罗斯福会不会使用了兴奋剂（安非他命，Amphetamines）来提振精神呢？美国哮喘如此常见，会不会是因为前段时间的哮喘发作，罗斯福服用了激素（强的松，Prednisone）呢？这些药物都可以引起血压的升高。另外，需要值得一提的另一种常见药是避孕药（Oral contraceptives），这个当然不会在罗斯福总统身上发生，但是如果是女性病人，这个也是需要值得注意的。
以上的因素都核对过了，还是没有找到引起血压升高的直接因素，我们临床上基本上就诊断罗斯福总统为“原发性高血压”了。对的，“原发性”，因为我们不知道原因！
要给罗斯福总统使用我们现在先进的高血压药之前，需要做一些什么检查呢？
在“原发性高血压”的临床诊断确立之后，我们会做一些高血压相关的基本实验室检查。这些实验室检查，有时会帮助我们找到高血压的病因，另外还可以告诉我们这个高血压对身体已经造成了哪些危害。给总统抽血，手不要发抖哦。
血细胞分类计数（CBC）：这个项目主要看病人是否有红细胞增多症（Polycythemia）。男性血红蛋白大于16.5克/分升（红细胞比容大于49%）；女性大于16克/分升（红细胞比容大于48%）都提示可能存在红细胞增多症。这个和病人血压升高有关。血压的升高很可能是你身体给你的一个信号，就像疼痛，是在提醒你需要做进一步的检查。
血生化检查（BMP）：血生化检查里有很多指标，我们逐一分析一下和高血压的关系。血生化检查往往都是要求空腹抽血，其中一个重要原因就是要看空腹血糖来判断是否存在糖尿病。如果高血压病人合并有糖尿病，那对身体相当于是双重打击。双重打击会在更短的时间内出现并发症，最终缩短病人的生命。尿素氮（BUN）和肌酐水平（Creatinine）的检查很好的评估了目前肾脏功能的情况。钾离子（K）和钠离子（Na）的水平，可以提示是不是由于体内某些激素水平的紊乱引起的血压的增高，例如库欣综合征（Cushing syndrome，皮质醇增多症），康氏综合症（Conn’s syndrome，醛固酮增多症）等。钙离子（Ca）的水平失调也是和激素紊乱有关系，像是甲状旁腺亢进（Hyperparathyroidism）。
血脂检查（Lipid profile）：血脂在冠心病发病中的地位越来越得到重视，而且有很好的他汀类的药物可以进行干预。但是，如果病人在高血压，糖尿病的同时，又存在高血脂的情况，那就是雪上加霜啊。所以，提前知道病人的血脂情况，可以对协同预防心血管事件会有很大帮助。
甲状腺功能检查（Thyroid function）：甲状腺功能的亢进和不足都是可以引起血压的升高。健康人体的微妙就在于能很好的平衡甲状腺激素的水平。
尿常规（Urinalysis， UA）：尿常规的检查不仅可以帮忙评估肾脏的功能情况，还可以指导高血压的用药。如果病人在尿液里有蛋白质（更准确的检查是microalbumin），在用药上ACEI/ARB类的药物（例如依那普利Enalapril，氯沙坦Losartan等）就会是首选。因为这一类的药物对残余肾功能的保护有一定的作用。
心电图（EKG）：心电图可以帮助我们评估心脏的情况。罗斯福总统这是第一次来我们门诊，如果之前他完全不清楚自己的情况，我们可以用心电图来估计他的高血压是不是已经很长一段时间了。因为长期的高血压，心电图的表现会提示左心室增大。这是由于左心室长期应对高血压而发生的一种代偿性的变化。在高血压的压力下，心脏需要具备更强大的肌肉才能将血液充足的输送到全身的各个器官。如果罗斯福总统的EKG提示左心增大，那提示他有高血压已经有一段时间了。另外，心电图还可以排除一些先天性的心律失常方面的疾病。
假如罗斯福总统吃上了咱们先进的高血压药，血压在接下来的几年内都得到了良好的控制。“身体是革命的本钱”。二战爆发的前夕，为了更好的应付战争，他决定再来看看医生，把自己的身体调理好，来更好的应付各种战争事务。但是，很不幸，你发现总统先生虽然已经吃上了3种降血压的药物，血压依旧在170/100左右（顽固性高血压（Resistant hypertension）指的是3种或者3种以上的抗高血压药物，包括一种利尿药，也无法控制血压）。这个时候要怎么办？
临床上大部分的高血压都是机制不明，属于原发性的高血压。然而有5-10%的高血压病人是有明确原因的，这一部分，我们成为继发性高血压（Secondary hypertension）。如果病人在基本的筛查之后，药物也不能很好的控制血压，就需要考虑继发性高血压的可能性，其中最常见的是激素紊乱引起的醛固酮增多症。
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如果是最近体重增加，怕冷，疲劳，便秘等，提示可能和甲状腺功能低下
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如果是体重减轻，心跳过速，怕热，或者眼球突出等，提示甲状腺功能亢进
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如果本来体重就重，现在又增加了一些，夜里睡觉还打呼，提示可能是阻塞性呼吸睡眠暂停综合征 （OSA，链接： 病在预防（13）-睡着了不等于睡好了！ ）
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如果是医生检查的时候，在腹部听诊听到了一些杂音，提示可能和肾动脉狭窄有关系
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如果家族史里父母一方有多囊肾，这是显性遗传的，传给下一代的概率是50%，提示可能中奖了，也得了多囊肾
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如果血压是忽高忽低，高的时候出现头晕头痛，心慌等，提示可能患有嗜铬细胞瘤
以上这些情况，都需要做更多的实验室或者影像学检查，进一步证实。治疗方面就可以有的放矢，实现病因层面的治疗，甚至可以治愈。
罗斯福总统是1945年去世的，而直到20世纪50年代，人们才逐渐认识到高血压和心血管疾病及死亡相关。到了70年代，才有了我们现在所熟知的JNC高血压指南（2014年发表了第八版，JNC 8）---- National Heart, Lung and Blood Institute's (NHLBI) Joint National Committee。所以，现在的大家都是幸运的，每一个人都比当年的总统还幸运。如果罗斯福总统得到了良好的血压控制，就不会63岁因为脑出血而去世了。不仅可以做完4届总统，而且活到80-90岁估计都不是问题。
在胰岛素发明之前，1型糖尿病是绝症，因为糖尿病无法控制；而胰岛素发明之后，1型糖尿病的病人的预期寿命可以和普通人接近。在我们知道了控制血压的重要性之后，让我们都活在现代医学的红利里。在疾病面前，硬抗一定会输的一塌糊涂。拿起高血压防治的武器，不要给这个隐形杀手任何翻身的机会。
Take Home Message
总结：高血压是隐形杀手
长期血压控制不好会脑出血
参考资料：
uptodate
Johns Hopkins Module
图片部分源于网络
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