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不能忘本啊，河边能有现在的这些临床观察机会，离不开老胡的鼎力帮忙。河边的博客也主要靠老胡的故事吸引读者。已经有好几个月没写老胡的故事了，现在写一个，表示一下老胡“人在呢”（贺岁片“没完没了”葛优台词）的意思。
这个月是老胡的好日子，在市民医院作精神科咨询（ＣＬ）。精神科是个很特别的科，精神病人具有很强大的扰民能力，需要特殊的病房设计，特殊的管理，特殊的护士护工，所以不是所有的医院都有精神科病房。市民医院虽然是一家很大的医院，有六百多张病床，一百多个住院医，楼顶能停直升飞机，但是没有精神科病房。如果有精神病人需要住院，根据医疗保险的不同送到私立或州立精神病院。咨询的意思是病人是其它科的病人，你只需要去看看病人，提提建议就行了，不用操心病人头痛脑热的事情，也不用操心安排出院。由于没有精神科病房，就不存在病人需要转过来的问题，工作就比较简单轻松一些。但不好的地方是，去急诊等地方看了病人，觉得需要收到精神科病房，但没有自己的病房，只能建议其它医院来接收。其它医院的医生看了病人可以有不同的意见，认为病人不需要住院治疗。而且，一个病人被好几拨精神科医生问一大堆同样的问题，即是对医生资源（本来就远远不足，所以医生们才整天忙得要死）的浪费，也给病人造成不必要的延误和烦恼。当然，这些都是管理的问题。滑稽的是，州立精神病院就在市民医院边上，还有通道相通，老胡这些住院医分别在两个医院轮转，但是它和市民医院的上级管理单位不同，所以它对收病人有自己的决定权，不受老胡这班在市民医院作精神科咨询的人马的影响。这种官僚体制直追中国。老胡以前轮转过的私立医院自己有精神科病房，就没有这种人力的浪费。
ＣＬ是精神科里很有趣的一个分支。严格地说，ＣＬ所看的病人是其它科的病人，但是有需要精神科帮助的问题。比如，车祸病人因为骨折住院，由于用止痛药过多而出现神志改变。或者病人本来就有精神分裂症，或遭狂抑郁症，现在因为“上帝告诉我必须禁食二十一天”而绝世造成急性肾功能衰竭，住院急性血液透析等抢救，需要精神科提出关于抗精神病药物的方案。也有不少病人的会诊是因为病人拒绝服药治疗，需要精神科协助判断病人有没有作医疗决定的能力。
这么介绍太枯燥了，还是先举一个例子。罗宾斯先生是神经科病人，出现神志改变，头颅ＣＴ没发现什么急性问题，由于病人太胖了，做脑核磁共振检查的仪器放不下，所以一直没有机会做。神志改变，其实不是精神科的专利，内科和神经科都很有经验。常见的原因有中风，感染，药物，代谢异常，免疫病等等。精神科被请去会诊。大家都知道，精神科医生最会和病人以及家属谈话获取病史，精神科写得病历一般也比别的科的长，病史，个人史部分翔实生动有内容。被请去会诊的主治医是鲍医生（是老胡做ＣＬ的上级。是个美国人，来自欧洲），直觉病人的根本问题不是精神科疾病（ＦＵＮＣＴＩＯＮＡＬ），而是有器质性（ＯＲＧＡＮＩＣ）的改变。她问出病人十多年前做过角膜移植，结合病人肌强直等临床表现，提出需要考虑ＣＪＤ。ＣＪＤ应该算是神经科疾病，前几年很热门的疯牛病就是这一类疾病。令人惊奇的是，神经科病房两个月不同的主治医一开始都觉得病人是功能性问题。后来，病人的症状越来越典型，又将脑脊液样本送到ＣａｓｅＷｅｓｔｅｒｎ大学ＣＪＤ疾病中心查了 信号转导蛋白 14-3-3 ，这才基本确定诊断。当然，最终诊断要靠大脑活检或尸检。具体到这个病人，很不幸做的是尸检。这个病例上了当地新闻，因为这种病在这样一个规模的城市一年也就只有一例。这个病历说明要想做精神科ＣＬ，除了精神科知识外，还需要广博的其它科知识。真是学无止境啊。
再举一个例子。产科会诊，病人孕中期，有少量出血，产科医生看过了，认为没有问题。但是，病人说自己想自杀，老胡正好在那里给另一个病人会诊，就被叫过去看。一问病史，病人说自从孩子他爸喜欢上另一个女人搬走后就抑郁，觉得不想活了。现在住的家里住着她的继女，是孩子他爸（还是给个名字吧，就叫他洛佩兹吧）和其他女人生的孩子，这个继女为人很不错，照顾她，和她成了朋友。这个继女的母亲也住在一起，和病人的关系也不错。病人和这个洛佩兹已经生了三个孩子，现在肚子里的是第四个孩子。洛佩兹先生从来没结过婚，但是和四个女人一共有十六个孩子。洛佩兹先生自己当老板，做着一个不大不小的生意。但是，洛佩兹先生现在不但搬走了，还不付孩子的抚养费，所以病人一边抑郁着，一边也酝酿着想告他。老胡听了这么复杂的关系，嘴里不说什么，心里深深不以为然。心想，没有工作，不结婚，有这么多孩子，和这种男人搞在一起，还跟继女和情敌住在一起成了朋友，男人又跟别人跑了。这么多事情加在一起不抑郁才怪呢，要是放在我们这种要求生活安定，禁不起折腾的人身上，早就提前几年抑郁上了。问题是，为什么要让自己处于这样的境地？有些人就是这么把自己往绝路上推，等到出现危机了，就让社会来救。老胡跟同年级一个来自波多黎各的医生谈起这个病例，波多黎各医生说，一点都不新鲜，西班牙裔的很多女人就是这样生活的。她们不愿意去工作，也没受过多少教育找不到什么好工作，找个男人生孩子，得国家补助，要是男人走了但是付抚养费也没什么问题，如果不付抚养费她们就要打官司了。
这就是美国，一边有些人拼命工作，忙到没有时间生育孩子，很多人四十岁还没有自己的孩子，但是被抽很高的税，工资抽税，买东西抽税；另一边另一些人则不工作不交税，还得到各种福利和救济，养一大堆孩子，三十岁就当祖母。这种制度养懒人之处比起中国想当年的大锅饭有得一拼。话题有点扯远了，和精神科咨询已经完全没有关系，就此打住。
