疯狂的ＶＡ内科病房 （十二）遭毒蛇咬的老兵

写个简短的病例，蛇咬伤，借着这个话头说说住院医／实习医是怎么学习和成长的。刚进ＶＡ内科病房的时候，看着住院医处理病房病人的事情，他们好象什么都会。更让人佩服的是在急诊室收新病人，没有任何上级医生指点，他们就能大致有个正确诊断的方向，医嘱几下就开好了。第二天主治医查房，一般都同意住院医的诊治原则，再补充一些内容而已。记得在国内时候，总住院是比较成熟的，住院医有什么事情解决不了都是呼总住院，科间会诊也是总住院的事。一般大致要到第五年才做总住院，也就是说需要四年才比较成熟。相对而言，在美国就快多了，一年就速成了。美国的住院医培训确实比较残酷，称之为魔鬼训练并不为过，但从效果看，还是很高效的。印度巴基斯坦来的实习医说，在他们那边，医生成熟也需要四五年。

　　现在经过几个月的锤炼，我觉得自己都有点入门了。值班时，病房的病人有事一般我自己都解决了。急诊室的新病人，那一套开医嘱的程序都掌握了，剩下的就是具体到不同的病怎么处理了。这里常见的是胸痛，腹痛，发热，气短，意识改变等。比如胸痛，有几件事不能漏掉，心梗和肺拴塞很常见，其它象什么主动脉瘤夹层出血什么的就少见了。所以ＥＫＧ，ＴＲＯＰＯＮＩＮＥ，Ｄ－ＤＩＭＥＲ什么的先查上错不了，当然，象电解质，肾功能，血象，还有胸片几乎是每个人都要查的。如果高度怀疑心梗，就按心梗的ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ治疗，无非是吸氧，止痛，ＮＩＴＲＯ扩血管，阿斯匹林，ＢＥＴＡ阻断剂，抗凝治疗什么的，如果能联系上心内科ＦＥＬＬＯＷ，还可以考虑介入治疗。所以，现在碰到简单的病例或以前处理过的病例，该怎么处理，其实心里大致还是有个框架在那里的。此时对二年级住院医虽然还服气，但已经不象刚开始时那么崇拜了。并不是高年级住院医他个人有什么了不起，只不过是他先走一步。只要不是太笨太懒，假以时日，大家都能达到差不多的程度，作医生本身就是一门经验科学。在美国什么都强调ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ，强调ＥＶＩＤＥＮＣＥ　ＢＡＳＥＤ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ，所谓ＥＶＩＤＥＮＣＥ　ＢＡＳＥＤ，其实核心是该种治疗能不能改善生存率或提高生活质量。尽管如此，经验在临床工作中还是起着巨大作用的。

有一天，我们在急诊室遇到一个蛇咬伤病人。要说这个病人也有点搞笑，他在自家后院用手拔草，觉得拇指上一疼，拿起手来一看，上面居然挂着一条小蛇。这小蛇才７寸长，显然太嫩，居然不知道撒嘴。英勇的美国老兵当然不会手软，小蛇被处死，装到塑料小袋里。病人带着标本就上医院来了。来来来，这个病例我们大家一起来学，我也是第一次见到蛇咬伤病人。首先，看病人生命体征稳定不稳定。大家都知道，蛇毒有几种，比较常见的一种是神经毒，一种是造成凝血障碍的。看看病人血压，心电图都好好的，也没有神智改变和出血迹象，大家心里先稍微安定了一些。输上液，吸上氧，有没有必要的先造个紧张的气氛，多重视一些错不了。下一步该干什么？舌药伤是咬伤吗？是，那就对了，所有的咬伤都应该打一针破伤风嘛。然后嘛，这是什么咬伤，蛇！好了，如果是毒蛇，就有蛇毒，就需要用上抗血清。现在的网络就是好，什么都查得到。上网找到响尾蛇的照片，发现其中的一个亚型和这条小蛇长得最象，这种亚型是属于毒性比较低的一型。而且，根据网上的介绍，判断这条蛇还属于少年儿童阶段，才７寸长嘛。是不是未成年的蛇毒性比较弱？不管怎么样，病人看起来精神状态不错，谈笑风生的。

该重视还得重视，赶紧跟药房联系，看看我们药房有哪种蛇毒抗血清，合不合用，该用多少。蛇毒抗血清输上了，心里多少有点踏实了，下面再细细地研究。以前写到过ＵＰＴＯＤＡＴＥ是住院医实习医的法宝，有什么不会的就去查。一查，发现还有几件事应该干，一个是可以考虑用上抗菌素，再有一个是要密切观察病人被咬上处局部有没有坏死，实在不行得找外科把手指头切掉。我们跟病人是这么交代病情的，“我们最关心的是你的生命有没有危险。虽然现在看起来你比较稳定，但我们还需要进一步观察。另外，还有一个问题就是你的手指头有可能坏死，你要做好精神准备。能保住命已经算你走运了，手指头问题没有什么特殊有效的治疗，只能看你运气了。我们会找外科医生来看，如果外科说要切掉那就只能切掉。”病人当时处于那种状态，很大义凛然，“天要下雨，娘要嫁人。万一手指头留不住我也只能不要了。不过，我其实还想留着它有点儿用呢。”

将病人收到病房里，根据ＧＵＩＤＥＬＩＮＥ观察三天就可以放心地让出院了。过了一天时，大家都看出病人生命不会有什么问题了。这时候病人的全副经历都集中在手指头上，整天琢磨不想丢了手指头，还整天喊疼，吃了无数的止痛药。最终结局是皆大欢喜，病人完完整整地出院了，手指头问题在外科门诊随诊。我们也通过这个病人学会了蛇咬伤的处理。读者们也学会了吧，如果赶上好老师作医生不太难，是吧？

[riverside]

你大概不了解男人男人之间的谈话，我那哥们儿，在我面前当然是拣露脸的说，我也就只能把他写得比较光彩照人了。其实我知道他也没少吃瘪子。

[板板]

很厉害嘛，这么快就进入角色了！