羞怯的听诊器

古代的时候医生们就试图用病人发出的声音来帮助诊断疾病。比如中医的闻诊就在这个方面做过很大努力。

当然，单单是靠病人口腔发出的声音来做判断还是不够。说“不够”有两个理由。

第一，这么单一的信息来源，能反应的病情有限。古代诊疗技术不发达的时候，医生没别的选择，只好尽量“见微知著”，试图从有限的信号里挖掘出很多意义，小说家们也喜欢在这种能力上用功夫，于是传奇里的名医能够听一声咳嗽就能侦测出很神奇的细节，比如能知道病人昨天吃的芹菜里混有一根豆芽。但这只是一种美好的愿望，现实生活里，靠这么有限的信息是做不出多少诊断的。

第二，人身上其实还有别的音响信号，也可以帮助作出诊断，比如心房缺损的时候血流会有杂音，肺炎的时候肺和支气管会有异常的气流声响，肠梗阻的时候肠鸣音会有改变。这些都是有诊断价值的音响信号，应该好好利用。

大约19世纪开始，欧洲的一些医生们注意到了这些体内音响信号，并且开始加以利用。不过那时还没有听诊器，要听到体内的声音，唯一的办法就是直接把耳朵贴到病人的胸口或是肚子上去倾听。这当然不是个理想办法。那时候的欧洲，洗澡是一种奢侈的事（一些人甚至认为洗澡会导致疾病）。有些人可以常年不洗澡。所以那时候跟别人零距离接触是很考验嗅觉底线的。即使医生们品德高尚，能够经受住这种化学的挑战，但接下来还要面对物理学的挑战。因为直接听诊能听到的声音很弱，很难辨别不同杂音的特点。如果病人比较胖，难度自然又提高了一个量级。最后，伦理学也会来凑热闹：如果面对的是个女病人，男医生做这种听诊还是比较尴尬的。虽然医生面前无隐私，可是真的把脸贴到女病人的胸前，那场景多少有些怪异。至少雷奈克觉得这很怪异。

雷奈克（Rene Laennec）是一位法国医生。他开始行医的年头，就是1800年前后，医生们还是直接用耳朵贴到病人胸前听诊的。雷奈克入行之后，自然也跟大家一样这么做。但是有一天来了一个胖胖的年轻女病人，这就让雷奈克开始出汗。

雷奈克是个好人。有人因为他在法国大革命期间逃避革命并且继续为皇室成员服务而指责他心里没有大众，但他只不过是不喜欢在嘴里大声宣讲那些革命理论而已。他实际上一直都在努力为穷人提供医疗服务。他的病人都知道他待人和蔼。城里人也都知道他常常给穷人送钱送衣物。

人是个好人，但同时雷奈克也是个很害羞的人。他43岁才跟一位寡妇结婚。

现在，雷奈克面对这位年轻女病人，从病情主诉来看，好像是心脏病。但是要确诊，必须有客观检查来提供线索。那时候连听诊器都没有发明，当然更没有心电图，没有透视，没有B超。唯一能帮助提供客观检查线索的办法就是听诊，直接把耳朵贴到病人胸口去听诊。

年轻的雷奈克看着眼前这位女病人，浑身是汗。他实在没有勇气把耳朵贴到一个年轻女病人胸前。何况人家胸前这么丰厚，真凑上去听，一时半会也听不清，还得使劲把耳朵贴得更紧，这就更尴尬了。

惶急之下，他忽然想起前几天在院子里看到孩子们玩的一个游戏。一个孩子把一根竹筒抵在自己的耳朵上，另一个孩子用一根针在竹筒的另一头轻轻搔刮。旁人听不到任何声音，可是那个用竹筒抵着自己耳朵的孩子却一直在呵呵的乐，因为他能很清晰的听到搔刮声，他觉得这种“放大”的声音很神奇很好玩，所以笑个不停。

雷奈克转身跑回办公室，拿起一叠纸，把纸卷成一个筒，然后回到诊室，对病人说：我要给您做一个检查。

他把纸筒的一头抵在病人胸口，把自己的耳朵对准纸筒的另一头。

真的好使！他不仅能听到病人的心跳声，而且能听得更为清晰。这是因为声音在纸筒里面传播的时候，声波不仅不会散失到周围的空气里，还会在纸筒内壁不停的反射。这种在封闭空间里的连续反射就会对声波有一种放大效果（您如果在下水道里跟人说过话，您就会对这种效果有亲身体验）。加上纸筒能隔绝外部噪音，所以听起来更加清晰纯净。

这就是医学界的第一个听诊器。

听诊器由雷奈克发明，或许不是偶然。雷奈克业余喜欢吹长笛，所以他对变化细微的声音有敏锐的感受力。他很快就把自己这个新诊断工具的潜力开发到极致，借助听诊分辨出很多心肺疾病的病理音响特征，并且把这些发现总结在一本书里出版了。

当然，他后来用的听诊器不再是纸筒，而是用木筒，设计也有所改进，接触病人的那一头做成一个喇叭状，这样可以采集更多的声音。

听诊器都能听到什么？全面介绍是不可能了，我们看一点简单的例子吧。

如果用听诊器听一个人的肺部，正常情况下我们能听到呼吸音。如果呼吸道有疾病，我们就可以听到正常呼吸音之外的杂音，雷奈克把这叫做”罗音”。（雷奈克描述听诊杂音的很多术语今天还在用，比如“破罐音”，“捻发音”。）

罗音有干罗音，有湿罗音。我们就看看湿罗音是怎么回事吧。

所谓湿罗音，是因为呼吸道里有异常液体，气流通过的时候产生微小气泡随即破裂，所以导致异常杂音。湿罗音里又分大、中、小三种湿罗音，每种会出现于不同的疾病。比如大湿罗音是因为大的支气管里有异常液体，甚或是肺叶出现含有液体的空洞，于是产生罗音。而小湿罗音是因为小支气管或是肺泡里有异常液体。不同的罗音提示不同性质的病灶，这就能帮助医生诊断病情。

罗音出现的部位不同，诊断意义也不同。比如湿罗音只出现在两侧肺叶的下半截，是因为心力衰竭，血液不能返回心脏，导致体液在肺脏“沉积”。而局限在某个位置的小湿罗音则很可能是那个地方有肺炎。

“湿罗音”只是听诊杂音的一种。肺部听诊能听到的病理性杂音还有很多种：干罗音，病理性支气管呼吸音，病理性肺泡呼吸音，胸膜摩擦音，语音传导异常。这些杂音，每一种都有细微的分类和诊断意义。然后，除了肺部杂音，听诊的另一个重要领域是心脏。而心脏的杂音比肺部杂音更微妙。

难怪雷奈克需要写一本900页的书来介绍听诊技术。

雷奈克的听诊器是单筒听诊器。后来一个叫乔治-卡门（George Cammann）的医生做了重大改进，用两个末端有耳塞的金属弯管来传导声波，然后用橡胶管来连接听头和这一对弯管，这样操作起来就更为灵活，天气寒冷的时候，不需要掀起病人的衣服也可以借助柔软的橡胶导管把听头从衣服下面伸进去听诊。这种结构至今还是听诊器的标准设计。后来的改进都是在细节上，比如用不同的材料做鼓形听头的膜片来增加声波采集能力，提高灵敏度。当然有时候灵敏度太高也不好。比如有些妇产科医生听胎心的时候会复古，用雷奈克的单筒听诊器，就是因为双管听诊器能听到孕妇腹腔里各种杂音，反而不容易从里面分辨出胎心音。

顺便提一句：卡门医生没有为他的这个双管听诊器申请专利。他觉得这么简单实用的工具应该尽快推广。专利保护不利于这种推广。

今天，听诊器已经成了医生必备的行头，甚至可以说是医疗行业的标志。如果一个医生不会用听诊器，你有足够的理由怀疑他的行医资格。

既然说到这个话题，顺便闲聊一下医生们是怎么把听诊器挂在身上的。

医生不看病人的时候可能会把听诊器挂在什么地方（也有卷起来放在白大褂口袋里的，但那不是个好习惯，容易让细菌扩散到听诊器各个部件，包括接触医生自己皮肤的金属管和耳塞），但是在看门诊或是查房的时候，因为时刻要用到，所以就不会每次都把听诊器收起来，而是听完了就往脖子上一挂。

但是这个“一挂”，其实有不同的挂法。

咱跟国际接轨之前，国内的医生都是把听诊器的两个脚（带耳塞的那两根金属管）向后一推，让这两只脚像螃蟹钳子那样套挂着脖子。

国外的医生比较古怪，他们是把听诊器取下来，然后像搭毛巾一样往脖子后面一甩，把整个听诊器横着搭在脖子后面。

可能因为近年美国几部跟医学有关的肥皂剧进入中国，国内有些医生也学着这么挂了。

我自己挂过十几年的听诊器，说真的，我想不出任何理由为什么国外的医生要这么挂听诊器。

从方便省时来说，让听诊器两脚套挂脖子肯定是上上之选。该听的听完了，把两根管子向外一掰，向后一推，一撒手，听诊器就挂在脖子上了。而且绝对稳妥，没有滑落下来的危险。（当然，走路的时候还是要把听头放到白大褂某一侧的口袋里，免得乱晃。）

如果要横担在脖子后面，动作要复杂很多不说，还很容易掉下来。

到英文论坛查了一下，发现国外的医生大部分其实也不知道。他们说他们只是听到长辈告诫，不要把听诊器像螃蟹那样抱在脖子上，而是应该横着搭在脖子后面，但是不知道是什么理由。

有些人倒是给出了理由，不过都很牵强。比如说如果套挂在脖子上，脖子被金属管夹着不舒服，或是感觉像一个牵狗的绳子。有些人以“防止传播细菌”为理由来做支持横担法的佐证。这个理由同样牵强。听诊器可能带菌的部分是接触病人的部分，也就是听头和橡胶管前段。如果把听诊器横搭在脖子后面，那么橡胶管就有了接触自己皮肤的机会，于是就有可能传播细菌。如果把弯管套挂在脖子上，倒是可以保持带菌的听头和橡胶管被白大褂隔离开来——除非这医生穿白大褂不扣扣子。但是只有演员扮演的医生才会穿白大褂不扣扣子。真正的医生是不会这么干的。整天跟病菌打交道的人必须牺牲拉风的的爱好。