应对2021 年夏季SARS-CoV-2 的 Delta 变体
作者：Carlos del Rio, MD1,2; Preeti N. Malani, MD, MSJ3,4; Saad B.Omer, MBBS, PhD5,6
安全高效的 SARS-CoV-2 疫苗的可用性增加了在美国和世界范围内持久控制 COVID-19 的可能性。在疫苗供应和交付方面遇到最初的挑战之后，美国居民接种疫苗方面取得了重大进展。随着2021 年春季的到来和疫苗接种率的提高，特别是在严重感染和并发症的高风险人群中，病例、住院和死亡人数稳步下降。
截至 2021 年 8 月 16 日，美国疾病控制与预防中心(CDC) 估计，美国有1.687 亿人已完全接种疫苗，占人口的50.8%，占疫苗合格人口的59.4%。1 然而，各州的疫苗接种率存在很大差异，佛蒙特州最高为76.9%，阿拉巴马州最低为44%。此外，免疫接种率已经趋于稳定，这主要是由于缺乏对疫苗接种的各个行为方面的关注，尤其是需要向美国几乎每个符合条件的人接种一种全新的疫苗。
最新一波感染与 SARS-CoV-2 Delta 变体的出现密切相关。与其他 RNA 病毒一样，只要持续传播持续存在，SARS-CoV-2就会不断变异，并出现新的变体。如果一种变体为病毒提供了选择性优势，它就会变得更加普遍。2
美国卫生与公共服务部成立了一个 SARS-CoV-2 跨部门小组，该小组创建了一个分类系统，其中包括感兴趣的变体、关注的变体和严重后果的变体。B.1.1.7 (Alpha)、B.1.351 (Beta)、P.1 (Gamma) 和B.1.617.2 (Delta) 变体都是“关注变体”，即具有 1 个或多个使病毒更容易传播的突变，使病毒对治疗的反应减弱，或影响疫苗对抗病毒的效果。3
Delta 变体于 2020 年 12 月在印度首次发现，在一个几乎未接种疫苗的国家迅速传播，并导致大量病例、住院和死亡。在英国，尽管疫苗接种覆盖率很高，但Delta 变体也迅速传播，不过住院和死亡人数的增长要慢得多。一些公共卫生专家推测，这种迅速传播至少部分是由于该国决定推迟接种第二剂疫苗所造成的。在美国，Delta变体于2021 年3 月首次被发现。此后，Delta 成为美国的主要变体，并引发了新的感染波浪，尤其是在美国东南部社区疫苗接种率较低的地方。事实上，Delta的传播在很大程度上反映了美国疫苗接种覆盖率的不均衡，在疫苗接种率低且公共卫生缓解措施有限的州中，病例数、住院率和死亡人数大幅增加。
Delta 变体具有高度传染性，估计比 Alpha 变体的传染性高出约 60%，并且 CDC 提出了其基本繁殖率（R0；即从感染者传播到其他易感人群的继发感染病例的估计数量）介于5 和8 之间。一个简单的计算可以帮助说明这种R0 增加的影响。如果R0 为2.5 的病毒在完全易感人群中传播，则估计在10 个传播周期后会导致9，536例感染。然而，对于R0 为6 的病毒，10个传播周期则可能导致估计60，466，176 次感染。虽然目前的流行的重点是Delta 变体，但只要在美国和全球范围内的传播受不到控制，其他变体无疑会出现。
人们开始了解可用疫苗提供的针对 Delta 变体的保护。来自英国的数据表明，1 剂Pfizer-BioNTech BNT162b2 或 AstraZeneca-Oxford ChAdOx1 nCoV-19 疫苗不足以预防Delta 变体的症状性感染，但2 剂疫苗可将有效性分别提高到88%和67%，这仍然低于两种疫苗提供的针对Alpha 变体的保护。4Janssen/Johnson & Johnson 疫苗报告了类似的发现，但这些数据尚未公布。5 越来越清楚的是，虽然突破感染仍然很少见，但确实在 Delta 变体中发生；然而，目前可用的疫苗对严重疾病、住院和死亡仍然非常有效。在美国发生的绝大多数严重病例都是未接种疫苗的人。
由于Delta变体的出现，以及免疫力减弱的初步和不一致的数据，不同国家的决策者便制定了不同的政策建议。例如，德国和以色列已宣布计划为以前接种过疫苗的个人提供额外的疫苗剂量（即加强注射，译者注）。其他国家，例如阿拉伯联合酋长国，已经实施了一些计划，主要向以前接种过 Sinovac 和SinoPharm 疫苗的人提供额外的疫苗剂量。在这一点上，关于额外剂量的最可靠数据来自实体器官移植受者，其中额外剂量的 mRNA 疫苗增加了55% 个体的抗SARS-CoV-2 抗体水平。 6 基于这些和其他数据，2021年8 月13 日，美国食品和药物管理局(FDA) 修改了当前的紧急使用授权，CDC现在建议在接种第二剂疫苗28 天后就可以向免疫功能低下的个体接种第三剂mRNA 疫苗。7 据估计，美国有 1000 万人可能被视为免疫功能低下，但该建议仅适用于其中的一小部分，包括以下人群：
接受 CAR T 细胞或造血干细胞移植（移植后 2 年内或接受免疫抑制治疗）者
中度或重度原发性免疫缺陷（如 DiGeorge 综合征、Wiskott-Aldrich 综合征）者
使用高剂量皮质类固醇、烷化剂、抗代谢物、移植相关免疫抑制药物、归类为严重免疫抑制的癌症化疗药物、TNF 阻滞剂和其他免疫抑制或免疫调节生物制剂的积极治疗者
尽管仍有许多未知数，但非常清楚的是，遏制并最终结束冠状病毒大流行的唯一方法是让更多人接种疫苗。在美国，疫苗接种率高的州（>70% 的人口）报告的疫苗突破性病例以及因COVID-19 住院和死亡的人数较少。然而，（作出是否）接种疫苗的决定已变得高度政治化，再加上广泛的错误误导的信息，导致虽然美国疫苗供应量大，疫苗需求却低。最近几周疫苗接种量有所增加，这可能是由于Delta 变异引起的病例数激增。虽然这是个好消息，但疫苗接种并不会立即产生效果，因为它需要数周（使用mRNA 疫苗需要5-6 周）才能实现全面保护。
R0 为 6 时，将极难减缓 Delta 变体的传播，因为群体免疫阈值（即需要完全接种疫苗、感染或两者兼有以阻断地方性传播的人数比例）会升高到85%以上。8 然而，在许多情况下，即使是这种水平的疫苗接种也可能不够阻止传播。例如，在冰岛，几乎所有符合条件的人群都接种了疫苗；96% 的16 岁及以上女性和90% 的男性至少接种了1 剂SARS-CoV-2 疫苗，使其成为世界上接种率最高的人群之一，即使在冰岛，Delta 变体的COVID-19病例也有所增加。但是，尽管病例有所增加，但与COVID-19 相关的死亡人数并未增加，而且被感染的接种疫苗的个体通常已康复而不会出现严重疾病。9 这些数据表明，即使没有针对 COVID-19 实现群体免疫（鉴于Delta 变体），随着SARS-CoV-2 由大流行趋向地方性流行，高水平的疫苗接种将有助于防止住院和死亡。
疫苗强制接种要求变得越来越普遍，如果没有它们，美国不可能实现高疫苗接种水平。疫苗强制接种并不新鲜。（美国）所有 50 个州都规定了要求对卫生保健工作者、军人和学童进行疫苗接种。许多州允许出于宗教、个人和医疗原因豁免，但加州在2019 年撤销了对疫苗接种的个人和宗教豁免。雇主可以要求接种疫苗，有些已经这样做了，但许多州都在推迟，直到FDA 完全批准COVID- 19疫苗。令人欣慰的是，迄今为止，法院支持机构接种疫苗的要求，迄今为止，已有700 多所学院和大学要求员工接种COVID-19 疫苗。
对疫苗强制接种有效性的研究表明，制定要求接种疫苗的“中间道路”方法可能是最理想的。10 如果选择退出疫苗强制接种条件太容易，这些强制接种就不是很有效；然而，如果获得豁免几乎是不可能的，即使对于那些对疫苗有坚定的信念的人们，也会钻空子去完全避免强制要求接种。10
随着免疫工作从大规模疫苗接种模式转向，医生和其他医疗保健专业人员对于提高疫苗的接受度至关重要。数十年关于疫苗接受度和犹豫度的研究表明，临床医生是最值得信赖的疫苗信息来源。对于COVID-19 疫苗而言，情况仍然如此。幸运的是，人们越来越关注卫生保健专业人员与患者就疫苗进行交流的循证方法。直到最近，这一证据还没有完全转化为基于技能的培训，但这也在进行着。
Delta 变体对控制美国和全球的 COVID-19 大流行提出了严峻挑战。有效应对这种令人生畏的变体将需要基于证据的反应，不幸的是，美国的许多州并非如此。疫苗是保护医疗基础设施和经济并最终遏制大流行的唯一途径。增加对接种疫苗犹豫不决的人群的接种需要每个人的全面参与和完全承诺，包括政府官员、临床医生、公共卫生从业人员和社区成员。民选的官员和其他的制定政策的人应该为支持疫苗接种，支持公共卫生缓解对策作出自己的努力。
Corresponding Author: Carlos del Rio,MD, Emory University School of Medicine, 49 Jesse Hill Jr Dr SE, FOB Room 201,Atlanta, GA 30303 (cdelrio@emory.edu).
Published Online: August 18, 2021.doi:10.1001/jama.2021.14811
Conflict of Interest Disclosures: Dr del Rio reported receiving grants from the NIH/NIAIDEmory Vaccine and Treatment Evaluation Unit. No other disclosures werereported.
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