风城黑鹰
善待自己的身体
Covid-19 与内科
Redberg, R et al
尽管严重急性呼吸系统综合症-冠状病毒-2（SARS-CoV-2）还是很新的东西，但许多临床医生仍将冠状病毒病-2019（COVID-19）视为一种内科疾病，这与将近40年前 HIV / AIDS大流行初期的相似。评估COVID-19的多样化的表现并确定治疗患者的最佳方法是内科的基本要素。缺氧可能发展为急性呼吸窘迫综合征，肾衰竭，心肌炎和血栓形成，这些都是内科医生一直治疗的疾病。
最紧迫的临床问题包括确定传统的治疗方式是否适合每种COVID-19的表现，处理大量患者对医务人员和资源是一种挑战，还有是否有足够的个人防护设备以确保所有人的安全。
COVID-19的几个令人惊讶的方面增加了治疗和预防新感染的挑战。 SARS-CoV-2的感染范围很广，患者可能完全是良性和无症状的感染，而另一些患者却可能迅速致死。此外，感染SARS-CoV-2的个体在出现症状之前和出现症状后不久最具传染力。如果只有那些有症状的人能够传播该病毒，那么控制大流行病将变得更加容易，也就不那么令人担忧。
由于缺乏来自随机临床试验指导治疗的证据，使患者的临床护理变得复杂。有关患者护理的观察数据可以快速获得。然而，观察性研究天生就容易混淆，缺乏随机对照。因此，即使严格分析数据，观察性研究也可能有帮助，但不能替代随机临床试验的数据。考虑使用皮质类固醇激素来治疗COVID-19一直是最具挑战性的问题之一。在大流行的早期，来自中国武汉的一项观察性研究 (Wu)（已报道了许多第一例病例）描述了甲基强的松龙（methyprednisonlone)与死亡率降低之间的关联。在201例COVID-19肺炎患者中，有42％出现急性呼吸窘迫综合征, 甲基强的松龙治疗与死亡风险显着降低相关（危险比，0.38； 95％CI，0.20-0.72）。尽管这项有趣的研究表明使用广泛可用的廉价药物会带来好处，但这一发现可能是错误的，特别是因为许多临床试验还没有发现皮质类固醇对急性呼吸系统疾病的患者有效。
在Wu等进行的研究之后，有一项更大的开放标签的随机临床试验，该试验针对6400名怀疑或确诊SARS-CoV-2感染的患者进行了治疗。Covid-19治疗试验的随机评估证实类固醇对需要有创机械通气或无需机械通气（只要氧气）的严重呼吸系统疾病患者具有保护作用，但对在基线时不需要呼吸支持的患者则没有作用。
其他数据表明，在需要有创机械通气的COVID-19患者中，死亡率较高，因此应尽可能避免有创机械通气。此外，对呼吸机的担忧或供应不足也激发了人们对无创呼吸支持的兴趣。一种方法是俯卧定位，这是一种用于患有严重急性呼吸窘迫综合征的插管患者的辅助治疗方法，已经使用了很多年。在大流行初期，临床医生开始对尚未插管的患者使用俯卧位。在一个案例系列中，纽约市的研究人员研究了29例COVID-19和急性低氧血症性呼吸衰竭的患者，这些患者需要通过面罩吸入最高15 L / min的氧气或通过鼻导管吸入最高6 L / min的氧气。尽管能够改善的幅度差异很大（范围为1％-34％），但所有能够平躺的患者（29名患者中的25名）的血氧饱和度均通过脉搏血氧仪（Spo2）进行了测量。俯卧位1小时后，总共19名患者（66％）的Spo2水平达到95％或更高，并且比俯卧位1小时后Spo2水平仍低于95％的患者进行插管的可能性较小（37％vs 83％）。
大流行还说明了需要足够数量的专科医生，许多医院系统已经在设计创新策略和人员调动，以应对重症监护需求突然增加的挑战。当需求超过专科医师的需求时，医学界（许多退休或非执业医师更新了重症监护室的技能）表现出了极大的公共精神，为重症患者提供护理。
尽管医生和公共卫生专家尽了最大的努力，但COVID-19的发病率和死亡率仍在继续增加，据报道，在很多州，与大流行相关的实际感染率和死亡人数可能低估了，同样，在SARS-CoV-2感染的血清流行率数据分析中，包括全美国10个地区的16，025人血清样本，Havers等人估计的感染总数（从所测得的SARS-CoV-2血清样本呈阳性的人）比研究之前在每个位置报告的确诊COVID-19病例数高6至24倍。这项研究强调了扩大主动监视策略（主要通过聚合酶链反应测试）的重要性，以在感染他人之前识别出无症状或症状轻微的SARS-CoV-2感染者。
这种大流行也使人们注意到了美国医疗体系中的许多不平等和不足之处。大流行开始后不久，很明显，低收入者更容易感染SARS-CoV-2感染，至少部分原因是他们生活在比较拥挤的住所中，并且从事无法进行远程作业的工作。例如，Sterling等[采访了33位家庭护理人员，他们在纽约市照顾SARS-CoV-2感染患者。女性占绝大多数（97％），黑人占64％，西班牙裔占18％。在这些对话中，作者确定了出现的主要主题，这些主题围绕着这些前线工人的脆弱性和隐形性，他们的培训，职业介绍所提供的信息和用品的变化以及他们的感受。被迫在工作和个人生活中做出艰难的取舍。
死亡率范围主要是老年人，但没有年龄段会逃掉，这也使姑息治疗和预先护理计划成为重要问题。对于需要短期或长期护理的老年患者，机构护理的不足之处也变得更加明显。疗养院一直在努力通过适当的个人防护设备来保护老年人和雇员的安全。许多人禁止所有或大多数访客，这对那些无法拜访父母和严重错过看看孙子孙辈的祖父母的家庭来说是一种痛苦。
大流行导致与COVID-19无关的卫生服务的使用率大幅下降，即使JAMA Internal Medicine坚持认为有时较少的医疗保健效果有时会更好，但如果可以更清楚地了解COVID-19大流行的积极后果，那就是那些医疗是必要的，那些不是必需的。尽管至关重要的是要随时提供基本的服务和护理，但美国医疗保健每年有近1万亿美元的巨额浪费。在大流行期间大量减少卫生服务后，仔细研究数据和结果，可能有助于明智地使用卫生保健资源和程序。 COVID-19大流行在内科及其他领域提出了许多挑战。随着人们对治疗方法的了解越来越多，人们对公共卫生的重要性以及明智地使用卫生保健的认识也越来越多。
Article Information
Corresponding Author: Rita F. Redberg, MD, MSc, Department of Medicine, University of California, San Francisco, 505 Parnassus Ave, PO Box 0214, San Francisco, CA 94143 (rita.redberg@ucsf.edu).
Conflict of Interest Disclosures: Dr Redberg reported receiving research funding from the Arnold Ventures Foundation, the Greenwall Foundation, the Flight Attendant Medical Research Institute, and the National Institutes of Health. No other disclosures were reported.
Viewpoint
September 22/29, 2020
Internal Medicine and COVID-19
Rita F. Redberg, MD, MSc1,2; Mitchell Katz, MD3,4; Robert Steinbrook, MD5,6
Author Affiliations Article Information
JAMA. 2020;324(12):1135-1136. doi:10.1001/jama.2020.15145
