风城黑鹰
善待自己的身体
阿尔兹海默病系列 (四）
发病年龄：
阿尔兹海默病一般影响60岁以上老年人，60岁以前发病少见。65岁以上人群中，年龄每增加5-10岁，患病率加倍。
多数病人是散发的，没有家族史。65岁以前发病的只占阿尔兹海默病的1%, 这些早发的病人通常都有家族遗传史。通常是常染色体显性遗传。通常突变的基因是淀粉样前体蛋白（Amyloid Precursor Protein, APP), Presenilin-1 (PSEN1), Presenilin-2(PSEN2)基因。它们表达的产物能改变β淀粉样蛋白(Aβ)的生成与代谢。
早期发病患者平均发病年龄为46岁，发病时间与父母发病时间成正相关。与基因突变的类型也有关。带有Presenilin-1 (PSEN1)突变基因的病人发病年龄最早，平均为43岁。不过各种不同的基因突变病人中都有早发（40几岁）及晚发的（70几岁）报道。
还有更早发病的， 见于Down综合症，因为21号染色体三体，上面带有过多的APP基因。
临床基本症状：
记忆力减退是最常见的初始表现。典型病人在记忆力减退的同时或随后发展中，也会有大脑其他功能方面的减退的表现。
除记忆力减退外，执行力减退及视觉空间减退也相对较早出现。语言及行为方面的损失则相对较晚显现，当然也有例外的。这些功能减退及损伤都表现得较为隐匿，却进行性地发展。
1）记忆力下降：病人每天常规要做的事情常会忘掉，东西放在哪里也常记不清，约好的事情常忘了（如看医生），反反复复地问同一个问题，刚刚讨论的话题马上就忘了。平常很少用的名字更不容易记起，早年使用较少的词汇则是完全记不起来了。随着病情的发展，语言，说话变得不利索，写字能力也受到影响。语言表达变得得缺乏说服力，重复地说同一事情，缺乏流畅性，缺乏语音语调的抑扬顿挫。
发病数年后，许多病人已说不出完整的句子，病人要费力地想用什么词，却很难想出来。理解力也受损害，听不懂也看不懂别人说的或写的东西。在回答别人的问题之前，总要先把问题重复一遍，甚至要反复地问同一个词。最终导致说话很少，似乎没有什么思维了。
阿尔兹海默病通常先影响所谓的declarative episodic memory, 即对发生在某一特定时间及地点的事件的记忆。这种记忆主要是海马回及内侧颞叶脑部的功能。Procedural memory及运动学习功能则会在疾病后期受到影响。这些主要是皮质下的功能。词汇及概念性等事实性的记忆(semantic memory)也影响较晚。这些主要是前颞叶脑部新皮质的功能。
在episodic记忆中，有一种叫立即记忆(immediate recall), 如给病人说一个电话号码，马上就能让病人跟着说出这个号码来。另一种是新近记忆(memory of recent event)；第三种是远期记忆(remote memory)。在阿尔兹海默病，新近记忆最早受损，新近记忆是大脑海马回，嗅皮质，及内侧颞页的其他结构的功能。相反，早期阿尔兹海默病立即记忆及数年前的远期记忆反而相对保存完好，这主要是大脑感觉区及前额皮质的功能。
更确切地说，早期记忆缺失是前向长期阵发遗忘(antegrade long term episodic amnesia)，包括几秒，几分钟甚至数年的记忆。但是因为家属及照顾人员最易认识到病人忘了刚说或学会的词，所以常常称为“短期记忆力(short term memory loss)”下降。所以专业上应尽量用"新近记忆力损失（recent memory impairment)"代替“长期记忆力或短期记忆力”下降。
随着时间推移，这种新近记忆力损失最终会发展到semantic 记忆及立即记忆，晚期病人最终会影响到procedural 记忆。
临床上，检测记忆力可以通过给病人学习，记忆一系列单词等，让病人立刻回答并在五至十分钟分之后回答。通常可用微精神状态检查(mini-mental status examination ，MMSE))来衡量病人的认识力。
在问病史时，非常重要的一点是要问家属，同事或熟人。因为病人可能因为认识力的问题，会高估，低估甚至否认自己的症状。
2）执行力，判断力及解决问题能力下降：家属发现病人变得凌乱，对生活缺乏兴致，做复杂事情或任务无法完成。抽象思维能力下降。病人还会缺乏自知力，甚至否认自己有问题(anosognosia)。
3） 计算能力下降： 家庭收支变得失衡， 购物时支付过多的钱， 找零钱算不准， 最终病人丧失简单的计算能力 (失算， acalculia)。
4）精神行为方面的改变：在疾病中晚期很常见。轻者看上去对事物无兴致，无表情，不与他人来往。而且容易激惹， 严重的变得易怒，易发脾气，甚至动手伤人，无目的地四处走动，甚至是在室外走失。妄想，幻觉等精神症状也常出现， 甚至会认为配偶对自己不忠， 或认为子女偷自己的财物。变得自我为中心， 忽视他人情感。
5）视觉空间异常：车位停不好 ， 穿衣找不到正确的衣袖。铺床单或桌布时对不准角度。 走路回家时走失或走错方向。
6）失用（Apraxa)：通常在疾病晚期，病人有明显的记忆及语言障碍出现以后，病人虽然手足完好，但却不会使用日常生活中应该能熟练使用的动作。如使用剃须刀剃须，用梳子梳理头发，用牙刷刷牙或其他工具的使用。最后导致生活不能自理，如穿衣，洗澡，用刀叉筷子吃饭等均需别人帮助。
7） 嗅觉障碍：嗅觉的改变实际上在阿尔兹海默病很常见，但病人或家属不一定觉察到。
8）睡眠紊乱：也很常见。阿尔兹海默病病人卧床时间很长，即使醒着也常在床上，睡眠常常不连续。
9） 癫痫：9-16%的阿尔兹海默病病人有癫痫，通带发生在晚期疾病阶段。
10） 运动系统障碍：也主要见于病程的晚期，可能会有锥体系或锥外系运动系统障碍，肌阵挛等。一些额叶去抑制性病理反射会呈现如grasp反射, sucking反射, snout反射，gegenhalten)。 如果这些症状出现在在早期，就要考虑是否诊断有误。
11) 失语(Aphasia): 晚期病人丧失了语言能力。
12) 失认(Agnosia)：最终病人认不出家人， 亲人， 熟人等等。
临床进程
一般来说阿尔兹海默病病程进展性发展，可以用微精神状态检查(Minin-Mental Status Examination, MMSE)积分， 或蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)或临床痴呆分级分数（(Clinical Dementia Rating Scale)来比较进展程度。
一般病人MMSE 分数每年下降3-3.5点。少数病人（少于10%）进展更快，毎年约下降5-6点。
80岁以前发病的通常较80岁以后发病的发展要快一些。精神行为症状出现早的病人恶化的也快一些。
阿尔兹海默病确诊后，平均生存8至10年。但个体差异大，生存年限范围大约3-20年。通常死因为并发症如脱水，营养不良，感染等。
