病人 1: 50 岁左右、女、主诉胸痛腹痛。
实验室报告：大麻和甲基苯丙胺（methamphetamine） 阳性。
急诊室医生就给了我这一点信息。 去查病人，似乎半睡半醒。病人老公也在急诊室。 我刚一开口问病史，她老公就说：记录上不是什么都有吗，还问干什么？想给他解释一下，即使有记录，医生也要从病人那里获得第一手资料。 说了他也不会懂，继续问病人。被他打断了几次。 我告诉他和病人，病人可以拒绝回答。病人说： 我没有说拒绝。
“有没有胸痛?” Yes。
“有没有肚子痛？” Yes。
“发烧吗？”Yes 。
问什么都是Yes。 一问细节就叫痛，不回答。
问了几分钟问不出名堂。她老公还在不断打岔。放弃问病史，简单查了一下体。
写了个简单的入院志。 在Assessment/Plan 写道： 很多抱怨，病人回避回答问题。不知道哪些症状是真，哪些是假。 毒品检测阳性。
第二天，接手的医生写道：吸毒、装病、体检化验正常。 出院。这个医生比我还爽快。
群友 1： 这个病人，看似很不合作，如果不是真正的腹痛胸痛，那她到医院来的目的是什么？
清医： 不清楚，没办法问。也许是吸毒后不放心。
群友 1：我遇到过不少这样的病人，所以我想知道你的想法。我的想法： 病人大剂量meth，通常会非常烦躁，所以不配合； 大剂量meth 过度兴奋会有全身痛的表现； 通常一两天后，药物排出体内，会大大好转。家属在一起烦躁，要么家属也吸毒，要么是种族主义者，歧视国际医生。
清医： 有道理。遇到这种病人，我缺少耐心。 把病人收入院，球就踢给别人了
病人 2：男，近60岁。过去史：高血压、冠心病、糖尿病、阵发性房颤，新诊断出肺癌。 半个月前因为肺炎入院。出院后第四天又来到医院。主诉发烧发冷咳嗽。急诊室发现血压低。紧急输液，静脉注射抗菌素。入院诊断： 肺炎、败血症和感染性休克。上了一个大炮级抗菌素 Cefepime。 同时给强的松 20 mg 每天一次。
第二天我接手。看了一下入院志。肺炎的诊断没有什么问题。 病人输液后血压很快正常，休克大概没有。查了查病人以往用抗菌素记录，最近两个月就只有半个月前用了一次抗菌素。广泛性耐药菌株的可能性不大。把抗菌素改成普通抗菌素： Rocephin 和 Zithromax。 其它照旧，包括输液。
查房，病人看起来烦躁不安，一来就给我讲述他的肺癌史。然后说，他上次入院，用了大剂量皮质激素，他的症状很快好转。但是医生让他出院太快，而且没有给他足够的皮质激素，导致他肺炎复发。这个病人看起来什么都懂。想问他关于肺炎若干问题，没办法问。根本不回答我的问题，只管说他的。 听他阐述了十几分钟，赶快溜走。
走了不久，护士来短信。说病人不愿意用Zithromax， 因为和镇吐药Zofran同用，引起QT 延长。我想，这个病人确实医学知识丰富。行，就听他的。 把Zithromax 改成 Doxycycline。
又过了一小时，护士又来短信，说病人要求增加皮质激素剂量。我想：该不该增加皮质激素剂量？皮质激素治疗肺炎没道理。 但是这个病人有肺癌，肺癌可能侵犯周围肺组织，引起炎症。用皮质激素消炎也没有错。行，把Prednisone 改成Methylpredisonlone 40 mg 静脉注射一天两次。剂量增加了5-6 倍。
又过了2小时，护士来短信，问我是不是准备让他出院。我说： No， 病人来的时候是低血压。 我得等他足够稳定，才让他出院。至少两三天。护士问，如果不出院，病人本来有预约，明天作放疗，可不可以去作放疗。我回答说： 应该作放疗。
第三天查房：病人已经离开，到外面的诊所，看放疗医生去了。好，清净一天。
第四天，病人又去放疗。心想，又清净一天。10 点左右，护士来个短信。说病人心率200。
这是急症，赶快赶到病房。遇到这种紧急情况，而病人还没有心跳骤停，医院的广播就叫 RRT （rapid reaction team)。我刚到病房，RRT 也叫起来。一看计算机屏幕，心率200多。看看血压，160/80 多，还好。 心动过速导致心脏血液回流减少，因为舒张期短。回流减少，心脏射血减少，血压下降。这时候必须电击除颤，马上减慢心率，不然病人就会昏迷甚至死亡。血压正常，我还有时间给药。 一边叫护士马上作一个心电图。一边注射beta 阻断剂 Metoprolol。心电图出来，是房颤心动过速。 注射Metoprolol后，心率仍然快 。马上注射胺碘酮 (Amiodarone)，150 mg 10分钟注射完，然后静脉滴注。
药效发挥还得一段时间。看病人，嘴唇有点发乌，但是神智清楚。一方面站在那里没事干，一方面想和病人聊天，分散他的注意力，不要那么紧张。他说：他以前就发作过一次，被电击除颤。我说： 不到万不得已，我不会电击他。他说： 他也不像被电击，很不舒服。我问他：既然有房颤，为什么没用服胺碘酮。他说：以前服过，心血管医生停了，说没用。我说：心血管医生说得也有道理。胺碘酮本来是抗心律失常。但是根据我的经验，效果并不好。 但是，减慢心率的效果还是不错的。
病人说他咳嗽咳不出痰。我说，这好办，给他用Mucomyst。 给他解释了一下，Mucomyst就是打断痰液粘蛋白的二硫键，使痰液稀薄容易咳出。这时候护士告诉我：病人在放疗诊所心率就快，没有作放疗，马上送回来。我想： 这么快的心率，在路上没死，是病人运气好，也是放疗医生运气好。 放疗医生不能马上把病人踢走，而该马上叫911，让救护车人员处理。
病人把他的笔记本给我看。上面心率、心电图、血压什么记录都有。他戴了一个手表，36美金，可以查心电图，查血压。聊了十几分钟。 心率下降到170左右。仍然快，但是好多了。
把病人转到ICU。我不再管他，继续查房，看别的病人。当天没事。常规找心血管会诊。 心血管愿意怎么作就怎么做吧。
第五天查房。病人不再啰嗦。聊了几句，开了几句玩笑，说他什么都知道，自己治疗自己就行了，不用来医院。
第六天，我决定让他出院。事先告诉social worker 和护士，说这个病人难对付，需要她们配合帮忙。查房，告诉他准备让他出院。以为他要抗议，不想他马上同意。 但是问了几个问题：
1 “抗菌素怎么办？”
“改为口服抗菌素，继续用几天。”
2 “皮质激素怎么办？”
“继续用现在的剂量用几天。”
“为什么不逐渐减量？”
“用皮质激素不超过两个星期，不用逐渐减量。”
3 “是不是继续用胺碘酮？”
“心血管医生开了，当然继续用。”
4 “现在用机器BiPAP。 用了以后，感觉很好，能不能出院以后也用？”
“BiPAP 的作用，是给呼吸道压力，撑开呼吸道。 肺炎不是呼吸道痉挛狭窄。你不需要BiPAP。”
“为什么我用了感觉好呢？”
“安慰剂作用。”
5 “我的白细胞还是高，是不是感染没有控制？”
“白细胞高，有不少原因。 感染可以导致白细胞高。但是你的临床表现，显示感染已经控制。皮质激素可以导致白细胞高。 癌症放疗也可以导致白细胞高。”
回答完毕，他好像同意出院。
查完房，下医嘱让他出院。护士来短信，说病人没有BiPAP 不出院。我回答说： 他没有用BiPAP 的指征。实在想用，只能出院。出院后作睡眠实验。如果睡眠实验证明他有睡眠呼吸暂停，才能使用BiPAP。
以后再也没有消息。病人真出院了？ 不相信我运气那么好。
病人可以有不同的方法操纵医生，好在医院多住几天，或者得到他们想要，但并不真正需要的药物或设备。 这个病人善于显示他医学知识丰富，有时候可能把医生吓住，对他有求必应。
谢谢阅读。
有些好奇为何癌症化疗会造成白细胞增高。印象里做放疗或化疗会杀伤白细胞，所以常常同时给Neupogen或Neulasta来刺激白细胞再生。
医生和懂行患者之间的探讨是否是一种有趣和有益的体验？
祝新年快乐