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尸检对认识冠状病毒的病理机理至关重要

(2020-02-16 10:28:14) 下一个

欧洲中世纪的解剖课堂。

记者采访同济法医教授刘良时,他说截止2月14日全国至今沒有病理解剖一具冠状病毒死者的遗体,我对作为美国执业病理医师的同济校友这样说:“这位同济病理学家刘良与你英雄所见啊,无一例尸检。原因在于中国人没有尸检的习惯?还是考虑疫情控制的问题?”

华夏文明素有身体是父母之授,应该完整入土为安的传统,这是一种腐朽落后的文化,它极大地阻止了中国医学的发展。现代医学既沒有以中国人命名的疾病,中国人对临床诊疗的原创性贡献也很少。弄到现在面对冠状病毒的治疗,还是一窝锋地上中药。如果冠状病毒造成了肝和肾的损伤,这些毒性相当的中药需肝脏额外的工作去解毒,也需要从肾排泄。愚昧之极,这次从官员到文化,直面曝光的问题太多。唯一好的是让我们这些远离武汉的人,看见武汉的城市建筑拥有了飞跃的发展,镜头中的市区确实是一座现代化的城市。

冠状病毒对不同系统的涉及程度,心脏、肾和肌肉等全身器官的病变都可以在尸检中看出。如果有需要并且通过医学伦理委员会,甚至可以取组织供体外实验用。尸检当然可以看肺的终极损伤,现在临床怀疑是否存在冠状病毒通过病毒血症传到了全身,尸检对各器官的检查就更重要了。这就是尽快开展尸检的重要性,反馈的信息可以直接指导当下的临床。对于冠状病毒这种传染性疾病,难办是无法进行体内动物实验,而临床上又需要疾病机理的指导。现有这么多不幸去世的病人给了医生科学家挖掘资料的可能,尸检正是研究病毒在体内的致病机理的重要手段。

英国医生威廉·哈维在17世纪初发现了人体的循环系统,没有他们的包括解剖在内的各种探索与实践,这项改天换地的成就是不可能实现的。他们当年的勇敢,就是打开机体来看看在说。西班牙人航海美洲也是风险巨大,大量海员死亡,他们当年还不是踏上了不归途。这就是我长期所强调的:世界级杰出人才必须拥有的一个重要品质,就是courage, 那种敢为天下先的勇气。

大约在18年前,我们首次去意大利开会和旅行。在佛罗伦萨的一个小展厅,看见达芬奇的人体内部结构素描的真品时,令我十分震惊,我后来在伦敦也看过从意大利来的达芬奇巡展。贝芬奇的人体解剖素描可以从儿童、年轻人直到老态龙钟的长者,甚至包括孕妇,以及那死在妈妈肚子里的孩子。他画了全身的各个器官,从大脑、心脏、肾脏和循环系统,我们对达芬奇之观察力,只有惊叹的份。我是学医的,知道神经、动脉和静脉有时是在一起的,达芬奇当年肯定不知道这些结构是干什么的,但是他忠实地画出了它们的不同表观特征,让我一眼就能辨别出来。那是1450左右的十五世纪,在文艺复兴的早期,天主教皇是禁止解剖上帝的创造物的。贝芬奇肯定在人们的帮助下偷偷大量解剖了各类的尸体,并且是系统深入的解剖。有些作品很小,就是从笔记本上取出来的。

这在某种程度上为文艺复兴的humanist开辟了疆土,面对真实的人体开创了现实人文主义的新天地,这些解剖的体验也为达芬奇在绘画中创造Mona Lisa这些生动的人物打下了解剖学基础,我还应该强调米克朗基罗也是如此,他们彻底改变了中世纪绘画里僵化宗教人物的桎梏。人家是在500多年前,天朝今日在疫情如此危重时,去世患者早己过千,还不能尸检,实在是说不过去了。

现在分享我们同济校友也是美国执业病理医师的关于尸检重要性的留言。我曾经与一位美国病理医生共事好多年,他告诉我,每位美国病理住院医生必须完成一定数量的尸检才能毕业。这位同济校友至少在美国担任了超过十五年的主治医生,拥有丰富的经验。希望同济的病理和法医同仁能听进他的建议,现在实施还来得及。

留言时间:2/7/2020

“RT-PCR核酸检测技术成熟,操作规范都应该不是问题。重要的是取材的部位和量。我推测2019-nCoV在肺的易感细很有可能是肺泡巨噬细胞和肺泡上皮细胞。而上呼吸道上皮细胞并非这个病毒的易感细胞,所以咽拭子组织细胞提取的核酸病毒有可能阴性,而这是假阴性!此外我检索发现ACE2在心肾中含量高(肝中不确定),如情况属实,肺感染后引起的病毒血症有可能引起心肾等脏器隐性感染。这种隐性感染至少可能有两个后果,一是有可能形成体内的病毒源/携带者(象乙丙肝病毒一样),二是造感染器官的受损。心肌特别是心脏传导系统受损有可能引发室性心律失常等造成心功能障碍,会加重病情。我们看到临床上有些轻症病人可能突然意识丧失,除了肺的因素外,有没有心脏等的因素呢?至今中国死亡病例超过500,在顶奸杂志上的有关论文超过十篇,但没有一例尸检报告或病理诊断,是不是有些不合情理?前两天我在同济病理群呼吁要赶紧尸检、尸检、尸检,但据说尸检仍有阻力,专业学会也还在讨论,会长还在努力!我急呼同济人要有担当、有担当、有担当!我们错过了讲真话,不能再错过了摆事实!!!了解病人死亡的真相,除了尸检别无它路!难道所有病人都是死于肺功能哀竭吗?”

“这个不需要P4实验室吧?况且根本没有供尸解用的”P4”尸解室,可能只需负压,紫外线消毒即可。尸解被感染的风险应该比发热门诊或武汉肺炎病房高,因为防护可以做的更好!”

留言时间:2/15-16/2020:

“同济也有唯上不唯实,唯权不唯真的病!”。“我曾在同济病理群中呼吁,“同济病理人要有担当、有担当、有担当!”,同济错过了说真话的时机,不能再错过揭(疾病)真相的时机!!!我是欲哭无泪,干着急!”

“从我推测该病毒有可能是通过ACE2进入肺部细胞(肺上皮细胞和肺泡巨噬细胞等),我就比较担心病毒血症会不会引起病毒二次感染其他器官,特别是心、肾。因为这两个器也有比较高的ACE2表达。没有病解的支持,把重症或死亡病人简单的归为肺衰竭或“炎性因子风暴”引起的多功能器官衰竭,没有病理实证是不合理的,会影响对疾病的治疗。所以,我就呼吁尸检、尸检、尸检!”

“在大疫面前,病理人不能做“隐形人”!“希望同济人在SARI的病理诊断上有所贡献!”钟南山现在为什么受欢迎,受尊重,因为他SARS时讲真话,现在SARI讲实话呀!“中国病理医生不应落在他人之后!中国武汉是该病的首发地!中国病理医生要有所作为!同济病理人可以有所作为!“要只争朝夕!否则会留下遗憾的!”机会是留给那些敢想敢干的人的,只要不违法!”。这是我对中国病理人,同济病理人说过的话,也算是我对中国病理人,同济病理人的希望吧!”

“我们入校时,虽然校门简陋,但院内大师云集,百咖争流!我们应该算是一代幸运的同济人吧!”

“死于该病毒的病人不会比发热门诊或急诊室,ICU的传染性高!可在什么神山、雷山医院开一间房子即可。做好负压过滤通气,紫外线消毒。body fluid/blood 收集,防止污染。”

“目前该病毒还是归于呼吸道传染病病原体。死人没有呼吸释放病毒????的量比活人要少很多很多!防范措施要到位,但真正的危险比武汉的发热门诊低多了!那么多临床医护在一线抗疫,病理医生就让这点困难给吓住了?[Scream][Tongue][Angry]”

“是否有其它器官的病毒感染,只有尸检/组织细胞学检查才能回答!”

“我有过关节置换手术后病人死亡的病例。病人家属不知听谁说的可能是肺栓塞而要告临床医生,临床医生也害怕因为影响学检查也怀疑是。结果尸检不是!而病人死了于心梗。病人原来做过搭桥,尸捡发现左前降支有些部位堵塞90%以上,有多处陈旧性及近期心梗病灶”。“这个时候赔钱也要做!病理医生也许一生只碰到一次这种机会!”。“不仅要做,而且要尽可能多做!”。“做的越多,对这个病的发生发展的了解就更加全面,防诊治才能做到有的放矢!”

“昨晚上得知,武汉没有尸检是因为没有符合标准要求的P3解剖室。有负压通气,紫外线消毒,污水处理等的P3解剖室当然好,没有就不做尸检了?我反复强调死人传播呼吸道传染病的危险要明显小于武汉的发热门诊、急诊室、ICU。而且火神山、雷神山医院的房间稍做改造就是一个相当不错的解剖室。可国内事情就是难办!没有特殊情况时要求特殊!有特殊情况时,又不能特殊特办!谁都不愿意担则,冒风险!我都喊出“时不待我!”“同济病理人可以有所作为”“机会是留给那些敢想敢干的人的”!结果还是一个“等”字。现在说终于有军队符合要求的解剖室可以用了!但谁能用?谁先用呢?”

“我也不是完全确定病毒可以直接感染损伤心肾,因为病毒感染的免疫和炎性反应也有可能、或许可能性更大。但由于病毒的直接致损和免疫炎性反应致损的机理不同,所以临床预防治疗的方法重点就不同。所以一定要尸检帮助弄清事实!这就是我不厌其烦、反复呼吁的主要原因!当然也存有私心,就是不愿看到同济在自己家门口再失去机会!同济病理多年来在国内都在第一梯队,甚至领先,也出过或有过不少大师!”

这位美国病理执业病理医师的同济校友的呼吁,经同意转发:

 

同济拥有多么辉煌的病理学历史,甚至开创了中国的病理学。现在的同济病理学家也应该全力以赴加入到抗击冠状病毒的行列中。

 

达芬奇的人体解剖素描。照片来自网上,我拍过很多,沒时间找自己的照片了。

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评论
Rosaline 回复 悄悄话 https://www.nature.com/articles/d41586-020-00444-3, please write an article about these issues and post it on Wenxuecity. Thanks!
试一把 回复 悄悄话 期待博主对首例尸检结果的评判, 谢谢!
cng 回复 悄悄话 The Lancet Respiratory Medicine

CASE REPORT|ONLINE FIRST

Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome
Zhe Xu, MD ? Lei Shi, MD ? Yijin Wang, PhD ? Jiyuan Zhang, PhD Lei Huang, MD Chao Zhang, PhD et al.

路边的蒲公英 回复 悄悄话 前期没有验尸,应该是忙不过来吧?就类似房子着火了要先灭火,然后再找失火原因。
Rosaline 回复 悄悄话 大家都期待刘良教授的首例病理报告。

另外,昨天,上海交通大学也派出了病因诊断“侦探小分队”也派出了六名专家赴汉。他们是瑞金医院病理科的王朝夫,费晓春,张衡。还有超声诊断和病理生理学专家等
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