郝 大 夫 坐 诊
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--23 岁的印度小伙子
多年前当我申请作住院医师时，我在信中写到，我喜欢分析病情，查找证据，再做出诊断。这种挑战，让我觉得自己好像是破案故事里的福尔摩斯警探，下面这个故事就是其中一例。
这个病例是从别的医院送来的，要求核实诊断。一般来说，外院送来的病例有这几种情况：一是病人要在我们医院动手术或进一步治疗，根据我们医院的规定，所有外院的诊断必须被本院病理科核实后才能开刀。二是其他医院的医生把疑难杂症送到我们医院咨询或核实。三是病人自己要求得到“第二看法”。
病人是个 23 岁的小伙子，八个月来时常觉得右边鼻子堵塞，这边的鼻涕有时带血。检查发现他鼻腔里有个 3 厘米的肿块，活检诊断为黑色素瘤。病人是印度人，据说他的父亲也是医生，他不相信儿子有这个病，说：“我们印度人不得黑色素瘤。”要求把病例送到其它医院核实诊断，这就是我以上所说的“第二看法”。
他说的有一定道理。黑色素瘤多见于白色人种，尤其是红头发蓝眼睛的白人，和日晒有关。澳大利亚的
好，来看看切片吧。镜下是一团团的肿瘤细胞，和一般细胞不同的是，这些细胞内含有不少色素。看到色素，当然第一要想到黑色素瘤。再看细胞，一个个中等大小，个头比较匀称，一眼不能看出到底是什么分型。黑色素瘤有个特点，虽然大多数时候是胖胖的多边形大细胞，但是它们能长得各种各样，大的小的、圆的梭形的，常常和其他肿瘤非常相似，被称为“模仿大师”，容易误诊。
在光用眼睛看不能确诊时，我们会借助于其他手段比如免疫组化染色。外院医生也用了这个手段来核实他们的诊断。黑色素瘤最常用的标记 S100 在这个小伙子的肿瘤上是阳性。所有的证据看来，的确是黑色素瘤。慢着， S100 有它的缺点，它的敏感性很高，但特异性不够强，有些其他肿瘤也会染阳性。为了保险起见，我还得多试其他几个标记。而且，这些细胞长得太匀称了，让我想到其他几个肿瘤的可能性，也要排除一下，所以我又加了几个染色。 第二天，各种染色的结果出来了，经过仔细分析，最后诊断这不是黑色素瘤，而是一种带色素的嗅神经母细胞瘤。嗅神经母细胞瘤本来就很少见，这个肿瘤又带有黑色，形态上和黑色素瘤难辨真伪。
为什么要区分这两种诊断呢？因为正确的治疗必须建立在正确诊断的基础上，而这两种病的治疗方案大不一样。嗅神经母细胞瘤的治疗一般是切除加放疗。黑色素瘤呢，根据病情分期，除了切除，也许要做淋巴结清除术、化疗、免疫治疗等等，放疗效果则不太好。还有，嗅神经母细胞瘤要比鼻咽部原发黑色素瘤的预后好的多。看到这里，也许你要说，我家没有懂医的人，我生病岂不是要被耽误了吗？各位读者不要害怕，这种机会毕竟不多见。因为这个病例比较罕见，我们还写了一篇病例报道，发表在学术刊物上。
作为一个普通病人，当你对你的诊断不放心，或者你觉得诊断和你的病史、症状不吻合，或者你处在人生的一个关键路口：这个大手术做还是不做？这时，你该怎么办呢？ 你应该做的是积极寻求专业医生的“第二意见”，不管是把病理片送给一位这方面的Expert复诊，还是再去看另一个医生听听有什么不同的看法。医生不会医医相护，因为每个医生都要对自己的诊断负责，谁都怕法律的威力。另外，绝大多数保险都能报销“第二意见”的费用，你可以给你的保险公司打个电话了解一下。
随着网络的普及，越来越多的病人寻求“网上医生”的帮助。上网查各种信息，增加这方面的医学知识，是有必要的。到《健康养生》来求医问药，也是积极的态度。但网上的人绝大多数都不是专业医生，从业内人的角度来看，论坛上有些网友的建议有时不太正确甚至完全是错的。还有一个特点是，越是干这行的，越知道只对自己从事的科目了解多一点，而对别科的知识有限，反而很少贸然提供医学建议。切记：任何努力都不能代替到医院去全面检查，并面对面地咨询专业医生。
这就是我的工作，很多时候，作诊断最重要的是看出是良性病变还是恶性肿瘤，简单地说是区分好人坏人。又有很多时候是仔细观察蛛丝马迹，找出暗藏的真正的敌人，才能最好地制定对策，争取一下子把敌人打垮。说我们是医院里的福尔摩斯，有点像吗？
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谢谢郝大夫的文章和费心的答复，获益很多也长了见识！
祝郝大夫工作、生活愉快！！
谢谢你对这个病例感兴趣，具体情况已经寄给你了。
感谢您的阅读。也非常喜欢对疾病的诊断过程进行探讨。只是本人对probability分析不很在行。
一般而言，提供“第二看法”的医生首先要核实初诊医院的诊断是否正确，因为，从probability来讲，“第二看法”与“第一看法”一致的可能明显大于不一致的可能。本文描述的是罕见病例，但大多数病例是普通常见病例，医生之间诊断的一致性较高。即使对罕见病例，随着特出染色和分子检查在基层医院的使用，“第二看法”和“第一看法”的一致性也应高于不一致。所以，从非“第一看法”着手不是很合理的途径，也不是我们的职业习惯。
本文之所以选了这个例子，就是因为它的特殊性，两个都少见，而在显微镜下又不是很典型，造成“第一看法”误诊。
我有一个问题：如果说要求有“第二看法，”那末，从证明非“第一看法”着手以求得其一定的可能性（probability)从而得出第二看法。这个途径在你们的这个医疗领域是否合理？
比如你描述的黑色素瘤病例，嗅神经母细胞瘤（或其它细胞瘤）在形态上和黑色素瘤有相同之处。那末根据23 岁印度小伙子的症状，直接求证小伙子得了嗅神经母细胞瘤的可能性（probability)，而不是再度求证黑色素瘤可能性（probability)的这一途径，是否可行？
当然，再度评估小伙子得了黑色素瘤的可能性也是需要的，尤其在其它可能性的 Confidence Level 低于黑色素瘤可能性的时候。
我的问题也可以是，从证明嗅神经母细胞瘤或其它非黑色素瘤着手从而产生“第二看法，” 是否是你们的职业习惯呢？