郝 大 夫 坐 诊

循证医学来自英文evidence-based medicine（EBM），顾名思义，也就是基于临床科研依据的医学。用通俗的话来说，就是不管白猫黑猫，抓到老鼠就是好猫。这是近十几年来发展起来的新型医疗模式，已经成为目前临床实践的标准。那么什么是循证医学呢？根据循证医学倡导者David L. Sackett 的定义，循证医学是把最好的临床研究证据与临床实践及患者价值观(关注、期望、需求)相结合的医学。循证医学也是把目前最佳的科研证据谨慎、简明、合理地用于每个病人的治疗决策。简单一点说，就是一个医生看了病人后，提出的所谓最好治疗方案是否有依据，这依据不是自己个人的经验，不是理论推测，不是对一个两个病人的观察，而是在大量病人身上试验得到的资料。

循证医学提倡在临床实践中，将医生个人经验与当前最佳科学证据结合起来进行医疗决策，这与通常的临床实践不同。传统上，医生多根据个人的或高年资医师传授的经验行事, 或根据疾病的病理变化、生理机制推导作出治疗选择, 这种方式从本质上讲属于经验医学的范畴。经验医学并不是全没有道理，但是也可能导致某些非理性的医疗行为，比如只根据自己的或本医院的经验作治疗决定，而忽视了大多数人的研究成果，无法给病人提供目前来讲最佳的治疗方案。而且，这种模式也为医生滥用医疗资源提供了可能，如大处方，使用没有临床证实有效的药物和治疗措施等。

与传统的医疗实践不同，循证医学对医生要求比较高，要求医生了解目前医学领域的最新研究成果，并把它用于自己诊治的病人。而且，这些研究成果往往被用来形成最新的临床决策指导纲领（guidelines）, 便于普及和标准化。这样病人可以享受到某个医学领域所推荐出来的最佳治疗方案。那么循证医学要有科研证据，证据从何而来呢？证据主要来自随机或非随机的临床研究，以及回顾性病理分析。根据研究的方式或病人数量的大小，证据被分为不同的等级。一般而言，一级证据包括随机病人数量大的随机分组临床试验，或多个随机分组临床试验的荟萃分析（meta-analysis）。在随机临床试验不存在的情况下，非随机临床研究、回顾性研究也可以作为证据，一般属于二级证据或低于二级的证据。

循证医学是自20世纪70年代后期开始形成和发展的、派生于临床流行病学的一门新兴学科。它的形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、医学科研、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响。它不仅对疾病的治疗提供指导，而且为疾病的预防提供科学依据。例如，目前预防保健中经常检查的血压、胆固醇，在什么情况下用何种干预也都是循证医学的实践。还有，临床上的某些筛选检验（screening）如女性的乳腺X线照相，男性的前列腺特异抗原的检查等，也是以临床研究结果为依据的。

既然有了循证医学，很多疾病的治疗都有了规章制度, 是不是现在的医生更好当了？其实不然，循证医学要求医生对所看的病能够做出精确的诊断和分期，才能以科研证据为依据提出治疗方案。而且对每个病人，不仅需要对疾病明确诊断分期，而且要根据病人全面身体情况进行分析，做出判断。每个病人都不同，不是每个人都可以根据guideline作治疗的。有些疾病，由于病人数量少，没有足够的研究发表，这仍然需要医生根据经验做出治疗决策。更重要的是，要施行循证医学，只靠看教科书就能行医时代过去了。现在的医生培训，不仅要求住院医生熟练地掌握临床技能，读教科书，还要求他们能知道对某个疾病近几年来进行的重要的临床研究（clinical trials）和结果。正在行医的医生也要随时读文献，跟踪临床研究进展，否则知识很快老化，没有办法为病人提供最新最佳的治疗。

循证医学90年代在西方大量应用，90年代底中国开始提倡。现在信息传播迅速，国内大的医院开展循证医学没有太大的困难，小的医院就不行了。原因是国内没有像西方那样大的临床研究协作机构，没法进行大的临床研究，尽管也有很多医学杂志，很少有大的随机分组的前瞻性的临床研究。因此国内的循证医学还是循的国外发表的证据，小的医院没法跟踪国外医学最新研究进展。再者，国内情况也特殊，很多很多的药物根本没有经过大量的临床研究就被批准使用，中药成药（很多搭配西药）泛滥。这类药物连临床试验都没有，哪能有什么证据。因此很多药物效果不明，不仅造成资源浪费，而且给病人增加负担。在中国，要广泛施行循证医学还有很长的路要走。

循证医学也有其局限性。比如，在瞬息万变的急症病人，不是所有的情况下都能遵循证据。少发疾病也很难进行大的临床试验，从而缺乏高质量的证据。再之，循证医学所需要的临床证据，得来不是很容易，而且费用高昂。开发一种药物，不管理论上如何完美，动物试验如何有效，还都要有临床三期试验。很多药物到了临床试验，结果不比现在已有的治疗更有效而被淘汰。由于临床试验在病人身上进行，而且要有足够的数量，因此开发一种新药费用很高。尽管有这些局限，循证医学仍应是医生们遵循的医学标准，因为它能提供大多数病人更好的治疗。

对在海外的华人，由于语言的障碍、经济的压力、和亲情的考虑，有些人一有病首先想到的是：回国治。切记最好咨询国外的医生获取治疗方案，回国要去大的正规化的医院，保证治疗方案是按着循证医学做出的决策，才能少走弯路，达到最好的治疗效果。

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