郝 大 夫 坐 诊

自从 100年前Halsted开始使用乳腺根治术治疗乳癌以来，乳腺根治切除术就成了治疗乳癌的标准疗法，而且手术越做越大。不仅把乳房全切和其下的胸大小肌切除，腋窝淋巴清扫，还要扫除锁骨上的淋巴，甚至把胸骨翻开楸出内乳链的淋巴，即所谓的扩大根治术。但不管手术多大，总有些人治不好。即使1期的病人，治愈率也只在80-90%左右。因此上世纪60-70年代有人提出新的观点，即使很早期的乳癌，也有转移的可能。对这些有转移的病人，不管做的手术多大，都不能治愈。大手术造成许多问题，给病人的生活质量造成极大的影响。既然不管手术多大，都不能治愈所有的病人，哪能不能让手术变小，使病人能够保留乳腺，减少治疗后对心理和生活质量的冲击？从70年代起，人们开始探索保乳治疗。

带领研究保乳治疗的是外科大夫，并由一个叫NSABP（国家乳腺和肠道外科辅助治疗计划）的协作组进行实施，由外科医生Bernard Fisher医生带领。一系列的保乳研究便有计划地在全美国和加拿大展开。同时，欧洲也开始类似的临床研究。到90年代，在美国和欧洲已有7个很大的临床研究（近5000病人参与）得出相似的结果，即早期乳腺癌，用保乳治疗（即小手术切除肿瘤，加全乳腺发射治疗，根据情况加化疗和抗雌激素治疗）后病人生存率和根治手术后的生存率相同。于是，保乳手术加放疗合化疗成了早期乳癌的标准疗法。如果病人选择，当然根治术仍在进行。现在，这些临床研究的病例大多已经随访观察超过25年，长期观察结果证实了保乳治疗的结果是可靠的。而且现在，保乳治疗已经不限于早期乳癌。对中晚期，术前化疗时肿瘤缩小后仍可实行保乳手术，然后再加放疗和化疗。

通过长时间的研究，医生对保乳治疗的适应症有了明确的界定。保乳治疗不是对所有的病人，有些病人不适合保乳治疗，如多中心病灶，手术无法得到干净的切缘，乳房很小术后外观不好等。

保乳治疗的成功和推广是循证医学的典型范例。用大量的临床试验结果否定了过去手术越大越好的观念。在保证同样的治愈率的情况下，和过去的根治术相比，保乳治疗极大地提高了治疗后病人的生活质量。

保乳治疗的成功是医生长期努力的结果。更值得称赞的是，带领保乳研究的正是外科大夫。外科手术以前是治疗乳癌的唯一或绝对重要的手段，然而，保乳治疗相对地降低了外科在乳癌质量中的绝对地位。在手术，放疗和化疗结合的保乳治疗中，手术变成了个很小的手术。但是，外科大夫没有因此而坚持大的根治术。而正是他们和放疗医生，肿瘤内科医生一起的努力，使得乳癌病人得到了更好的治疗。

Dr. Fisher 也为此获得了美国癌症研究协会的终身成就奖。http://www.medicalnewstoday.com/articles/40460.php

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