“我们的那些故事”第一季之“病人之病”

我们的那些故事 （小说连载）

故事虚构，如有雷同纯属巧合

前言

讲述在美华人医生的故事

第一季

• 病人之病

每周三下午是李建的门诊时间，门诊地点在布鲁克林退伍军人医院。

美国退伍军人医疗系统（Veterans Health Administration VHA ）是美国最大的整合医疗机构，包括散布在全国各城市的大约1300 家诊疗中心，为退伍军人提供医疗服务。

布鲁克林退伍军人医院和布鲁克林总院在住院医生培训项目上有合作关系，第一年的Intern和第二年的内科住院医生会在退伍军人医院轮转。

布鲁克林退伍军人医院位于布鲁克林西南角Bay Ridge区，紧靠大海，景色宜人。17层的医院大楼，视野广阔，链接布鲁克林和斯塔腾岛的Verrazzano 大桥近在咫尺。李建曾经在Bay Ridge 区找过公寓，带部分桥景的公寓都要贵上很多，更不要说这种整座大桥映入眼帘的感觉。

从布鲁克林总院去退伍军人医院，距离不近，单程开车需要20分钟。布鲁克林交通拥挤，停车不方便，大多住院医生选择使用公共交通，坐地铁转公交单程需要35分钟。因此，每周三中午李建在12点20分的时候就要离开总院出发，不然就会赶不上下午1点的第一个病人。

一个门诊主治医生可以带教4-5个Intern和住院医生。有带教任务的时候，主治医生基本不预约自己的病人。每个Intern或住院医生看完一个门诊病人后，都需要来主治办公室汇报病例，这时候主治医生会针对相应的病例做点评和教学，Intern或住院医生也可以就诊断和治疗向主治医生提出问题。碰到有意义的病例，主治医生会把下面的小医生们一起叫过来讨论做集体教学。

门诊培训的目的是培养住院医生在门诊环境下处理常见病和慢性病的能力，建立长期医患关系。

李建到达布鲁克林退伍军人医院内科门诊部的时候，卡姆拉已经早早的到了。卡姆拉正在退伍军人医院做内科病房轮转，近水楼台，不需要长途奔波。

卡姆拉告诉李建，他们的共同带教老师是霍华德主治医生，还有其他3个住院医生和他们一个组。第一年Intern基本上是安排一小时完成一个病人，住院医生可以做到一个下午看5-8个病人。

李建和卡姆拉各自选择了自己的单独诊疗室。

退伍军人医院是全电脑病例管理，病历书写，开医嘱，检查报告都是在电脑上完成，而且，全国的退伍军人医疗电脑互相联网，病人在不同地区看病的病历都可以从电脑上查看。政府部门就是有钱啊，李建感叹道。

李建打开电脑，输入密码，进入退伍军人医疗系统，从门诊页面上看到下午有三个预约病人。

病人来诊所后，前台护士先做注册，病人在电脑上的状态会显示“已经达到”，然后门诊护士测体温量血压比对药物清单，病人状态会显示“准备就绪”，这样李建可以走到候诊室去叫病人。为了保护病人隐私权，在有旁人的情况下不能喊病人的名字。在完成门诊注册后，门诊护士会给病人发一个呼叫器，和餐馆等餐时用的呼叫器一样。李建告诉护士需要见哪一个病人，门诊护士触发相应的按钮，病人的呼叫器上的灯会闪红光，提醒病人就诊时间到了。

第一个门诊病人是29岁的白人男性，高血压病史。李建在电脑上查看以前住院医生写的病历，病人在门诊已经随访一年半，换过几次用药，血压一直控制不是很理想。因为低血钾，不能耐受噻嗪类利尿剂。也因为心动过缓不能耐受倍他阻滞剂。目前使用钙离子拮抗剂Nisoldipine和血管紧张素抑制剂Fosinopril，两个药物都是高剂量。

看到病人，长相很英俊的年轻人，可是一脸的愁苦面容。李建了解到，病人平时很喜欢锻炼身体，但是经常感觉疲劳，而且常有肌肉痉挛，夜间小便多，让他很烦恼。护士下午测的血压150/90 mmHg。

问完病史做完体检后，李建若有所思。

“医生，我已经看了你们这儿几个不同的医生了，我的高血压能不能治好啊？”病人今天看到新医生，希望有新的发现和治疗方法。

“这样吧，” 李建想了一下，然后安慰他说：“让我来和我们的主治医生讨论一下，我回来后告诉你我们的决定，好不好？”

病人很无奈的点点头，不能抱太大的希望。他有过相同的经历，每次同样的程序，汇报后，那些小医生回来，不是加大剂量就是再加新药。

李建来到霍华德医生的办公室，正好没有其他住院医生，李建可以直接开始汇报病例。

霍华德主治听完李建的汇报，问道：“建，这个病人我有印象，血压控制不好，而且心电图心超都显示有心肌肥厚发生，说明有脏器损伤。你有什么想法？”

李建略作思考后回答道：“这个病人没有高血压病家族史，很年轻就有发生高血压，我们需要考虑继发性高血压的可能。而且他有低血钾的记录，他的很多症状都有指向原发性醛固酮增多症的可能，我们需要排除。”

“很好的思考，” 霍华德主治很赞赏的看着李建，“你考虑下一步怎么做？”

李建回答道：“我们需要做筛选试验，查血液醛固酮和肾素水平，计算两者的比值，比值超过某个值后有诊断意义，具体数字我记不得。”

霍华德主治点点头说道，“很好，具体数字实验室会告诉我们。” 这时看到卡姆拉进入办公室，招呼她一起加入讨论。

“卡姆拉，我们正在讨论醛固酮增多症的筛选试验，你说说看做这个试验时需要注意什么？”

卡姆拉很快进入讨论情绪，“很多药物都会影响这个试验，特别是常用的降压药比如血管紧张素抑制剂，需要停药一个月之后才能做筛选试验。”

“建，你认为呢？” 霍华德主治又把问题回给李建。

“这个，” 李建在思考，“病人血压控制不好，停药对病人的影响很大，是不是需要这样做呢？我不是很清楚。”

“大家讨论的很好，也抓到了重点，” 霍华德主治开始做总结：“以前做这个筛选试验都需要停血管紧张素抑制剂一个月，但是目前有很多新文章出来认为可以考虑继续用药的情况下做试验。血管紧张素抑制剂降低醛固酮的水平，升高肾素的水平，它的作用结果是降低比值，增加试验的特异性而降低敏感性，也就是说如果在使用血管紧张素的情况下，结果是阳性，它更有诊断意义。”

霍华德主治放慢节奏，让两个Intern思考消化。

“这样吧，” 霍华德主治接着说：“你们每周才来一次，这个病人让我来随访，联系化验室明天做筛选试验，结果出来我会告诉你们。下面给你们俩布置回家作业，建，下周你来告诉我们其他降血压药物对这个筛选试验的影响。卡姆拉，下周你来给大家阐述什么是检查的特异性和敏感性，它们的关系是什么，把这个问题给你，因为我知道建做过博士研究，对这些术语很精通。”

李建暗自吐舌头，幸好没被直接点名，不然一时还真想不起来这两术语怎么表述。

李建回到自己的诊室，告诉病人他们的讨论结果，接下来会做一系列检查，结果如想推的话，这个病可以治疗，甚至可以根治。

病人带着疑虑和部分满意离开诊所。

医生就如一个侦探，留意不寻常的蛛丝马迹，抓获罪魁祸首的病因。