齐风猎
冷眼观世界，静心坐井中
最近一周国内各地疫情升级，多地采取极端措施，封城封路，在单位的不让回家，在家的不让出门，很多城市大规模全员核酸检测。 绝大部分人不是打过两针或三针疫苗了吗？现在通报的患者100% 轻症，没听说哪个需住院吸氧，60-70%甚至更多百分比的无症状， 有什么怕的呢？ 说到底为什么这么折腾自己人呢？
今天看到雅美之途的博文。https://www.wenxuecity.com/blog/202203/61002/15593.html
文章对国家防疫措施提议赶快引入国外证明行之有效的德国或美国生产的mRNA疫苗。配图如下：
我很早以前对中国坚持清零政策抗疫的一个怀疑点就是中国疫苗效力有限，或者疫苗接种率不足，两者相乘得到的疫苗保护力达不到全体免疫的要求。 中国政府大概知道自己的疫苗有效性不足，而且易感人群（老年人，有基础病人群）还没有足够接种率， 哪怕在很高整体疫苗接种率的情况下还是不敢放开试一试。
讲真，我看到这个图确实吓了一跳。国产疫苗果真这么差劲吗？怎么解读国产疫苗的有效性呢？
我想探讨几个真相：
第一：“中国国产疫苗质量不行”是真的吗？
第二：“Omicron传染性极高，症状轻微”是真的吗？
先看第一个问题，国产疫苗的有效性。 从发表的研究文献和现在疫情通报看国产灭活疫苗对原始株，在2021年上半年对Alpha，Beta变异株都很有效防感染，到了2021年下半年对Delta效力有下降，到了今年面对Omicron也没有不堪一击了。大量无症状感染者的存在就说明了很多人即便有接触到病毒，有了感染却没有症状。无症状感染者一般病毒载量很低，这说明或者因为检测及时，在感染的极早期抓住了病毒，或者人群是大部分打过了疫苗的，疫苗还是有保护力的。
这些无症状的阳性病例有多大比例后来持续无症状然后转阴了，还是逐渐出来症状变成确诊病例了？这个比例和打不打疫苗，打了几针疫苗， 打了什么疫苗，有没有混打，疫苗间隔多长时间的关系，还有待继续科学方法统计研究。
早有人注意到了中国核酸检验用的CT值比国际上通用的都高，这样做的好处是灵敏度高，极低的病毒量都可能检验出来，当然坏处是可能有假阳性，因为在实验室做过PCR的都知道稍有环境污染cycle超过一个阈值都可能是阳性。对于清零的防疫需求来说，假阳性比假阴性更有利，更能被接受（宁可错杀（隔离）一千，不可漏掉一个）。
Omicron在触突蛋白上有大量变异，传染力明显增强，和前一个流行的Delta相比Omicron在打过疫苗的人群中也会很容易穿过免疫屏障逃逸造成突破感染。 其传染力大增的机理是进入细胞的方式有变。 Omicron主要在上呼吸道感染细胞，在鼻腔和喉咙大量繁殖，而不是进入肺部，所以大部分人上呼吸道感染症状明显，嗓子痒疼，咳嗽，和感冒很接近，极易通过近距离咳嗽甚至呼吸传染。当然引起的全身性症状比较轻，相对来说因为病毒位置比较浅，也极易通过鼻咽拭子检出。这对防疫检疫还是有利的一点。但是Omicron传染性极强，不仅靠接触而是更多通过空气呼吸传染，防不胜防。 做到避免3C（closed space，封闭的空间，close contact，太近的距离， crowded place 拥挤的人群） 和做到3W （wash 洗手洗脸漱口, wear 戴口罩， watch your distance，注意保持距离) 就显得特别重要了。
疫苗不防感染并不是大问题，因为本来疫苗的目标作用也不是防感染，而是防重症和死亡。疫苗发挥效力在仅仅少量病毒感染时利用疫苗已经训练出来的免疫系统，抑制病毒繁殖并在造成太大伤害以前杀死病毒。
如果想要疫苗防感染，针对新变异株的研制和采用新疫苗就应该尽快，而且要跟着得上病毒变异的速度 （从过去两年看这是几乎不可能的，病毒变异周期比疫苗研制的周期要快，除非新疫苗采用相同的工艺，只变RNA序列，并且可以跳过临床实验）。就像流感病毒疫苗似的，年年疫苗生产要预估变异方向，年年给易感人群打疫苗。可是过去两年的新冠疫情一波未平一波又起，基本四五个月一波，每波都是传染力更强的新变异株引起的，在易感人群中（未打疫苗的，未感染过病毒的，有免疫缺陷的比如HIV患者，癌症化疗患者，因器官移植免疫抑制治疗者，老年人，有基础病的各年龄层人）一次又一次的呼啸而来收割人头。最新的Omicron已经有了新变种BA1.2。最近几天有消息称Omicron和Delta的交叉变异株Deltacron获得实验室确认，虽然目前病例数还很少。
RNA病毒非常容易产生变异。只要有活着的宿主（人或动物），只要病毒还在细胞中复制，只要在复制中会出错（RNA合成酶总有一定的出错几率还不像DNA合成那样没有纠错机制），只要变异的病毒还能跳出一个宿主去感染下一个宿主（人或动物）并再次成功复制， 新变异株就会层出不穷。 Omicron绝不是新冠疫情终结者。新疫苗的研制开发一定需要不断跟上病毒变异的速度。人群的免疫力是随时间变量下降的。年年打新疫苗是很可能成为一个常态的。
另外一面，只要现有疫苗继续对重症和死亡有一定的保护力，在新疫苗出来之前一定要做到应打尽打。 特别是如果已知两针疫苗防护效果不够，而第三针加强针的接种率不够高，这就可能是防疫的薄弱环节。
让香港的最新数据说话： 目前就第五波共3231例死亡个案分析，未接种疫苗者和老年人是主要病死群体。其中89%的死者未完成两剂疫苗。11% 是已接种两剂疫苗的。所以说第二针疫苗比不打或只打一针，保护力涨8倍。 按年龄分组，80岁以上未打两剂疫苗的死亡率12.15%， 接种了两剂疫苗的3.01%。 可见即便是老人，打不打第二针疫苗保护力差4倍。 第三针疫苗的效力香港有没有足够数据我很好奇。但是从英国，澳大利亚，新西兰，新加坡等国的防疫数据看，第三针真的可以救命。
打了疫苗的人即便得了新冠，绝大多数也是轻症和无症状。但是这种无症状感染者其实蛮危险。 这一次中国国内疫情爆发就是因为大量无症状感染者的存在让防控陷入了困境，这些人不自知而无法实现早期隔离，只能靠严格的大规模群体核酸检测找出感染者，用不惜让整个城市停摆的极端方式对社区严格封控管理，才可能避免感染那些没有足够疫苗保护的人。 没打疫苗的人如果周围接触到潜伏期的感染者可能引起重症甚至死亡。所以疫苗的防重症保护力乘以人口完全接种率才是真实的疫苗保护力。这个完全接种率恐怕必须是三针疫苗，而不是一开始以为的两针。
再看第二个问题：“Omicron传染性极高，症状轻微”是真相吗？这需要有前提。在英国，最近数据显示Omicron死亡率已经降到了比流感还低，0.03%，所以戴不戴口罩都已经放开了。然而这是在极高的疫苗接种率的基础上的，尤其是七十岁以上老年人，达到了95%以上的完全疫苗接种率。 Omicron对没打疫苗的老年人还是致命的，比如香港八十岁以上老人没打疫苗的死亡率在12%。 数据的对比令人非常触目惊心。
香港疫情在俄乌战争中上了国际新闻头条，香港新冠死亡率已经每百万人世界最高了（超过美国）。虽然香港过去两年一直是防疫的优等生，去年在世界范围内Delta泛滥时有好几个月完全零病例，面对Omicron却溃败了。 分析背后原因主要几条： 1）香港人人均预期寿命全世界最长。目前香港死亡人的年龄中位数是85 岁。 一个可怕的事实是，香港八十岁以上老人疫苗接种率才刚刚30%。 因为怕疫苗不良反应，香港老人要体检合格才给打疫苗。 很多人怕麻烦就不打了，于是没打疫苗的老年人成为了防疫的最弱环节。显然香港医疗界和政府没有切实保护好自己的大量的高龄老年人。 2）香港接种的大部分是国产疫苗，虽然有德国的RNA疫苗（复必泰=pfizer BNT）可供选择，但是香港市民普遍对疫苗有严重副作用的宣传吓住，而且香港早期防控的好，周围没有什么太大疫情都放松了警惕，整体疫苗接种率偏低。
我查看了“雅美之途”的文章里图片来源。（原文件链接： http://www.med.hku.hk/en/news/press//-/media/HKU-Med-Fac/News/slides/20220308-sims_wave_5_omicron_2022_03_07_clean.ashx ） 数据在page 38 ，包括各种疫苗打法的防感染，防重症和防死亡数据。
仔细阅读后我发现这是3月7日更新的香港大学针对Omicron病毒在香港传染性的模型研究， 用来预测当地疫情走向的。其中疫苗有效率数据是根据已有的抗体研究估算出来的（Respirology 2021年 11月 24日发表，“Comparison of the immunogenicity of BNT162b2 and CoronaVac Covid -19 vaccines in Hong Kong“ 来自香港几所大学及医院的文章，根据抗体研究估算出来的保护力。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34820940/ ）。 但是因为已有研究都是对过去出现的毒株，现在针对Omicron在建模中需要合理假设处理数字，比如预测疫苗有效性随时间变化，每天指数降低0.006， 第二针疫苗后对Omicron有效性相比原毒株两个疫苗都降低12倍， 第三针后BNT 恢复到原来保护力，而科兴只增加五倍。 这里港大模型里的每个数据每个未来曲线都是假设， 但是每个假设每个曲线走向都有原始数据支持，算合理假设吧。
那么真实世界的疫苗保护力研究是怎样的呢？
科兴疫苗在真实世界的防护力在南美洲国家（如阿根廷，巴西）临床实验中对早期毒株引起的疫情表现良好，虽然去年下半年面对Delta已经不防感染，但是感染后防重症率和死亡率还有效80%。那么面对有大量变异的Omicron呢？
北京七家单位共同研究（Nature，2022年1月28日上线， https://www.nature.com/articles/s41586-022-04466-x_reference.pdf ）证明两针疫苗产生的抗体对Omicron中和保护力严重不足 （3%），三针疫苗抗体保护力达到95%，而且可通过记忆B细胞对不同从原始株到Omicron的几种毒株都起作用。 未来针对Omicron的疫苗研制有待进一步研究。这是在小鼠中的研究并不是真实世界。
medRxiv 2021年12月29日预发表的（未经审稿）一篇文章是多米尼加共和国的真实世界研究。https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.12.27.21268459v1.full-text
文摘里面对Omicron变异株给打了两针科兴疫苗的国家的防疫建议是第三针最好打mRNA 疫苗。第三针还打科兴疫苗效果会比较差。 文章是基于抗体水平的对比研究。仅打两针科兴疫苗，对防Omicron感染没有效果 （结果和现在国内疫情和香港疫情相对照互相印证）。第三针打RNA疫苗加强针，抗体水平可以达到打两针mRNA疫苗的效果，与连打三针科兴疫苗，抗体水平效果差好几倍。 这个研究还是在打过疫苗的人的血清中和抗体水平上，并没有临床的防重症和死亡的数据。
一番文献溯源后总算对国产疫苗防护力在数字上有了重新认识。
中国应该已经知道自己的国产疫苗对防新变异株感染效力不够（中和抗体水平上和RNA疫苗差很多！），但是不愿放开国外疫苗进入中国市场，寄希望于自己的mRNA疫苗研制，可惜国产RNA疫苗临床试验阶段因为RNA修饰问题副作用太大，迟迟无法推广应用。 所以只能使劲压疫情，遇到Omicron破防了。
中国在国家层面上为什么不早引进国外已经证明有效的mRNA疫苗呢？大概还是利益考量吧，不愿给别人送钱, 不愿承认自己的不足，赌病毒能通过严格的隔离手段被截断传染途径，能用严格的内松外紧严防境外输入，寄希望于早期发现早期隔离把病毒闷死。在传染力极强的Omicron面前，在只有部分打过两针疫苗的人群中，超过半数人群还没有打加强针，尤其是老年人，国家范围内整体疫苗保护力不足的缺陷就显露出来。
现阶段短期内只能不惜一切代价全员静止，多次核酸检验，严格封控，以达到为全体人民完全疫苗接种赢得时间了。 要不然生命的代价太大了。香港就是忽视疫苗接种的前车之鉴。经济上这也可能是可以承受的短痛吧。 只要赢得了时间，如果能尽快完善开发出自己的更有效的副作用低的疫苗，同时引进国外效力更高的疫苗，只有给人人打上加强针，国家才可以安心逐步开放。 人们获得流动的自由，国际交往有希望慢慢恢复。要不然封到什么时候是个头？
但是老年人接种科兴的多得多。而且比例非常低。 比如八十岁以上的打过三针的到今天为止才4.3%。 其中科兴2.9%， 复必泰1.3%。 打过两针的分别是25.88% 和10.3%。 加起来36%。 一针的分别是42.73%， 12.57%， 加起来刚刚过55%。 也就是说45% 的老人连一针也没有打。
哈哈