风吹枫叶黄
憧憬退休的生活，闻吻夕阳的色彩
对胰腺癌 PDAC 化疗的理解
– 基于患者角度的“药代动力学”
这是一篇“科普”文章。但作为医药学的门外汉，只是用数学方法结合自身感受和病友经验去理解药物的作用，因此也可以看成“民科科普”，主要是针对四期 PDAC 患友的情况，其它四期癌症患者也可以类比参考。
什么是化疗？简单的解释就是下毒。准确的说，就是有针对性地控制下毒。因此，理解毒素在体内的积累过程和残留的副作用就很重要了。毕竟下毒不是目的，毒死更多的癌细胞、避免太多的健康细胞受损，才是化疗的目的。最后，我们希望的是尽可能长地延长有效生命（可以生活的、有质量的生命，不仅仅是生存）。
至今我已经做了四十几次化疗，两种主要的 PDAC 一线化疗药物都曾经历。我和许多患友对化疗相关的问题也有很多讨论，让我受益匪浅。这些宝贵的经验教训应该让 PDAC 患者都知道，以免走弯路，所以我在此就捞干的，把我理解的关于这些药物的作用和副作符合逻辑地解释一下，再总结一下 PDAC 化疗的那些注意事项（猫腻儿）。
（一）PDAC 系统治疗
胰腺癌（Pancreatic Ductal AdenoCarcinoma，PDAC）的治疗非常难，除了不易发现、发现即晚期，还有就是药物缺乏，对绝大多数的患者都没有靶向、免疫药物，而目前的一线化疗药物只有两大类比较有效。即便是可以手术治疗的 PDAC 患者（只有1/5 到1/4 的患者在发现时可以手术）术后的复发率也是奇高，复发中位时间通常在 10 到 12 个月之间，所以系统治疗会一般会贯穿整个治疗过程。
不是很严格的数据：95%以上的 PDAC 患者目前没有靶向、免疫药物。有 MSI、TMB、PD-L1 等免疫疗法敏感指示的 PDAC 患者也是微乎其微（据说不到 2%）。
PDAC 主要基因变异 KRAS G12D （占约 40%）、G12V（占约 30%）、G12R（占约20%）目前都没有靶向药，只有临床试验。只有极少数的如 KRAS G12C、BRAC1/2 等变异幸运者有靶向药。比较期待的是泛 RAS 变异药 RMC-6236（Daraxonrasib） 可望在明年末上市。另外针对 G12D 的 RMC-9805（Zoldonrasib）也是效果很不错，预期也很快会上市。但这些都是在说未来。
目前，两种最有效的一线化疗药物也不是对所有患者都有效，只是大约 1/3 很有效（可以短期内缩瘤、降指标）、1/3 有效维持（可以短期内限制肿瘤长大、扩散，并抑制指标上升）、1/3 没有多大效果（只承受副作用、白遭罪，肿瘤继续肆虐）。
而即便是对于有效的化疗，往往也很快就会产生抗药（drug resistance）。因为癌细胞会有微小变异去适应化疗药物（靶向药物也是一样），结果这些适应了的癌细胞会慢慢成为主流，可以在化疗药物的打击下继续繁殖。
一旦产生抗药，就只能换药了。而胰腺癌的化疗药物太少，没有多少可以换的。为此，大家希望化疗药可以换来换去，即曾经用过的化疗药可以再次使用。根据医患总结的经验，一般停药一年可以再次使用，最短也要等 9 个月再用，不然没有效果。
哪种化疗方案有效、多久会产生抗药，对不同的患者也是不一样的，因人而异，试了才知道。国内现在有体外药敏试验，来判断那种药可能对某一特定患者比较有效，但也不太准确，因为是体外试验，脱离了患者体内的微环境。
（二）PDAC 一线化疗方案
FOLFIRINOX 方案
在中国被患者称为四药方案，简称 FFX，主要用于 PDAC 和一些直结肠癌，是由四种药物联合构成：
- Folinic Acid（亚叶酸，也称 Leucovorin） – Leucovorin 是前药，代谢出甲酰四氢叶酸，是一种辅药，用来增强 Fluorouracil（氟尿嘧啶）的药效。
- Fluorouracil （氟尿嘧啶，也称 5-FU） – 传统的化疗药，往往需要带泵 46 小时
- Irinotecan （伊立替康） – 抑制癌细胞的主药
- Oxaliplatin （奥沙利铂） – 抑制癌细胞的主药
其中，Irinotecan （伊立替康）可以换成 Irinotecan Liposome（伊立替康脂质体）。这是一种新药，可以降低副作用、延长药效，后面会具体解释。这种药就被称为 NALIRIFOX。因为脂质体的长效作用，NALIRIFOX 里也就不需要 Folinic Acid（亚叶酸）了。
另外，FOLFIRINOX 也可能会有剂量调整，这时 FOLFIRINOX 就被称为 modified FOLFIRINOX，或 mFOLFIRINOX、mFFX。
Gemcitabine/Abraxane 方案
在中国被患者称为 AG 方案，在北美一般简称 G/A，是由两种药物联合构成：
- Gemcitabine（吉西他滨） – 抑制癌细胞的短效主药
- Abraxane（白蛋白紫杉醇，国内患者简称白紫，也叫 nab-paclitaxel） – 抑制癌细胞的长效主药
这两种药也可以单独用，但效果不如联合用药。
这个方案的副作用比 FOLFIRINOX 的小一些，而且据说对于亚洲人这种方案效果更好。
其它常见的药物
Tegafur（替吉奥） – 一种口服的化疗药，是氟尿嘧啶类的。肝脏、骨髓副作用大。
Capecitabine（卡培他滨） – 一种口服的化疗药，也是氟尿嘧啶类的。肠胃副作用大。
注意事项
- 没有经过基因检测匹配的靶向药和免疫药都是在交智商税，不仅仅是花钱，还影响治疗和身体健康状态。
- 化疗期间不要用中药，不要吃柚子类水果（grape fruit），以免影响化疗。
- 化疗期间注意多补充蛋白质等营养成分，多吃大鱼大肉，实在吃不下去就喝 Ensure 一类的蛋白液。这是保持身体状态的基本手段。
- 适当运动，可以提高睡眠治疗、增加食欲。
（三）一线化疗药效衰变分析
FOLFIRINOX 各药的半衰期
- Folinic Acid – 前药半衰期很短，只有 32 分钟，但代谢出的甲酰四氢叶酸的半衰期有 6.2 小时。
- Fluorouracil – 半衰期只有 10~20 分钟，但要带泵 46 小时，效果就会很长。
- Irinotecan – 其前药半衰期只有 6~12 个小时，但其代谢物 SN-38 半衰期长达 10~20 小时，且毒性巨大。
- Oxaliplatin – 血液半衰期很短，只有 10~25 分钟，但终端半衰期很长，长达 26 个小时，而且铂类药物从红细胞中彻底清除的半衰期更是长达 12-50 天！铂是导致手脚麻木（神经毒素）的一个主要元凶。
作为患者，我理解 FOLFIRINOX 化疗的有效作用是随时间递减的。Folinic Acid 和 Fluorouracil 另算（它们的时效比较短），Irinotecan 最多可以延续两天（假设血液浓度在其衍生物 SN-38 到了 10 nM 就没有多大抑癌作用了），Oxaliplatin 可以延续多日。
下图是 Irinotecan 的作用（也是副作用）的曲线。这相当于在化疗开始对癌细胞有一个冲击性的打击，然后作用指数衰减。同样，患者感受到的副作用也是符合类似的曲线，到两天（48 小时）后，副作用就少了很多。
Oxaliplatin 是铂类药物，作用很大，但副作用也很大，而且持续不断，不好用类似的血液药代动力学分析。其铂沉淀很难彻底清除，最后会导致末梢神经坏死，手脚麻木，经常会是永久性的。据说服用 B12 会有一定效果，可以让末梢神经恢复一些，但对我好像没有用，不少病友也反应没用。只是对 PDAC 患者来说，这已经不是主要问题了。
由于 Oxaliplatin 的作用/副作用，FOLFIRINOX 化疗往往在第一周内都是很难受的。这种难受分成两级：第一级就是化疗的前两天（48 小时），是 Irinotecan 和 Oxaliplatin 的双重作用，外加挂着的 Fluorouracil 泵产生的效果。副作用主要是（除了手脚麻木）：
- 肠胃不舒服、恶心、呕吐、腹泻。
- 骨髓抑制，需要打升白针，从而也会产生骨痛、脾痛。
- 怕冷，指尖、鼻尖都不能碰冷水。
这第一级时段大夫往往都会给药（防呕吐）帮助度过。
第二级是卸掉 Fluorouracil 泵之后，副作用至少减半，这时化疗药物对癌细胞的抑制作用大大下降了。上述的难受感觉会小不少。
第三级是化疗五天以后，除了 Oxaliplatin 的铂残留，其他的正副作用都基本消失了。比如，如果化疗是在周一开始的，从副作用看到了周六基本就是彻底解放了。
FOLFIRINOX 化疗一般是每两周一次，这也就是说可以遭罪一周，休息一周。如果前几天的副作用实在不能承受，可以考虑降低剂量以缓和副作用。
Irinotecan Liposome（伊立替康脂质体）
上图给出的是 Irinotecan （伊立替康）的药代动力图。如果换成 Irinotecan Liposome（伊立替康脂质体）呢，情况就变了很多。
Irinotecan Liposome （Liposomal Irinotecan ）与 Irinotecan 不同的是，用纳米技术封装了 Irinotecan，使之成为缓释剂。这也是为什么 Irinotecan Liposome 取代 Irinotecan 后，四药会有一个时髦的新名字 NALIRIFOX，前面的 NA 指的是 Nano （NAnoLiposomal），就是纳米技术。其实，白蛋白紫杉醇 Abraxane 也是用的纳米技术。
这个药是 2024 年初才在美国通过的，中国马上跟进了（但医保不覆盖）。加拿大好像也是没有完全实施。
其特点是脂质体可以让药物在血液中缓慢释放，结果就是副作用被分散到比较长的时间内，而且效果延续时间也长了很多。从上图可以看出，SN-38 的衰减到 10 天之后还是有一定的效果的。这两条曲线分别对应的半衰期是 48 小时和 68 小时（网上资料对其半衰期的解释）。SN-38 最少血液 10 nM 的血液浓度才有效果。
Gemcitabine/Abraxane 的半衰期
Gemcitabine （吉西他滨）的半衰期比较短，约在 42 分钟到 96 分钟之间。因此，其正副作用在几个小时后就基本消失了，也就是睡一觉就没事了。
但 Abraxane （白蛋白紫杉醇）的副作用时间就比较长了，可达 27 个小时。对癌细胞有抑制效果的槛是 243 nM，下图给出了全剂量（100%，蓝色小圆点）和减剂量（80%，橙色小圆点）到达这个门槛的时间，也就是大约 4 天半的时间。
其实我真实的感受是三天左右就差不多复原了，但这是因人而异的，比如铁人说他的 G/A 反应从一开始就不太大。
这个 G/A 方案的主要副作用在 Abraxane：
- 骨髓抑制 – 不如 Oxaliplatin 严重，往往不需要打升白针。
- 神经病变 – 英文叫 neuropathy，和 Oxaliplatin 类似。
- 肠胃不舒服，恶心呕吐腹泻 – 消化道化疗都这样。
- 掉头发 – FOLFIRINOX 这个问题不严重。
如果感觉副作用太大，可以考虑减剂量，特别是减少 Abraxane 的剂量。
总结
化疗的主要冲击就是前几天，G/A 略短，FFX 略长，挺过去就好了。但各种血检指标要注意（医生也帮你监视着），特别是白细胞、红细胞和血小板。当这些指标低到一定程度就不能化疗了，需要药物干预。补充营养、保持体力是确保这些指标别偏离太远的重要方法。药物干预是没办法的办法，可能会严重延误化疗安排，因为药物也需要时间起作用。
肝功、肾功也是相当重要的指标。因为这些化疗药物都是肝脏或肾脏代谢，最后必然会导致这些器官的问题。这里需要一个平衡，就是不要过分看重这些指标，因为相比 PDAC，这些已经不是主要问题了。比如，我的化疗护士告诉我，这些指标只要不超标十倍，她们一般不会停止化疗的。
至于 Tegafur（替吉奥）、Capecitabine（卡培他滨）这些口服类化疗药，都是经过转换后形成氟尿嘧啶类的化合物，其半衰期很短，但因为每天两次服用，所以效果可以持续，但副作用也是持续，只是没有直接进入血液，所以副作用略小。
（四）多余的话
这是我总结 PDAC 患友们（尤其是铁人）的实践经验得出的结论，有些有专业医生的背书，有些没有，但我感觉很重要。这些主要是针对 PDAC 四期的患者，包括复发的和开始就不能做手术的。
1. 一旦发现复发，要尽早开始化疗。不要等，否则越等越复杂、越危险、越麻烦。
- 对 CA19.9 敏感的患者，应该常规地监视这个指标，对复发状态、如何应对、化疗效果都极为重要。我现在是每 1~2 周就做一次性，打算平稳时每 4 周做一次。
- CT 检查也很重要，特别是不要因为 contrast 注射和担心辐射就减少 CT 检查。其实，当患上 PDAC 后，CT 辐射带来的可能问题已经是微不足道了，可以忽略不计。
- 主动找化疗医生调整剂量、换药。当进入四期 PDAC 阶段，就是进入了深水区，uncharted territory，医生也没有太成型的具体方案，患者应该按自己的情况和医生讨论治疗策略。只要要求不离谱、在治疗指南的范围之内，一般医生都会批准的。
2. 频繁化疗比大剂量化疗更重要。比如副作用太大，应该考虑减剂量，而不是减次数。例如，100% 剂量的每月一次化疗不如 80% 剂量的每月两次化疗。
3. 尽量保持体力，身体状态也是治疗的本钱。因此，吃足够的、有营养的食物，适当运动、活动，提高睡眠质量，保持良好的心态，这些就尤为重要。千万千万不要节食、素食。
- 第一定律：吃饱，实在吃不下东西时吃垃圾食品也比饿肚子强。但注意在化疗的头一两天，就是化疗药还在血液中起作用的时候，下面说的吃好吃精必要性也不大，因为消化吸收不了多少。我觉得白粥就挺好，容易消化，减少争夺资源。过了头两天再开始大吃比较合理。
- 第二定律：吃好，在吃饱的前提下，挑高蛋白营养食品，多配 Creon 一类的胰酶（自己摸索胰酶的剂量）。
- 第三定律：吃精，如果有高级食品，比如海参（高蛋白），就别放过，在吃好的前提下尽量避免垃圾食品。
- 每天争取走 5000 步，尽量保持活动量。
4. 因为有效的化疗药物很少，要时刻注意适合自己临床（trials）可能。有些临床是很有效的，但有些也是不靠谱的，需要小心仔细。
- 一期的临床往往不太靠谱，尽量找二期以上的。
- 三期的临床会有对照组。在北美 PDAC 临床的对照组的“安慰剂”也必须是有效的治疗药物（比如标准治疗方案），但中国临床的不一定，安慰剂可能真的就是安慰剂。所以找三期的也要小心。
- 临床的特点是试验。一旦发现疗效不佳应该马上退出，回到传统化疗的轨道上，如果还有有效的化疗药物的话。
- 临床试验的研究型费用都是免费的，比如主药，但总体不一定全免费。在美国起码交通和住宿费用自理，有些特殊检测和其他治疗需要自费，比如标准护理（Standard of Care ）费用；中国是情况各异，许多检测都要收费的，特别是可能需要押金，以免病人不遵守规程。加拿大和美国类似，但因为公费医疗，标准护理（Standard of Care ）也是免费的。
5. 注意了解自己的基因变异，关注相关的靶向药进展和临床试验。
- 提前做好基因检测，免疫疗法、靶向药、临床试验都需要基因检测结果作为衡量是否可行的标准。
- 尽可能做癌瘤组织的基因检测，不管是癌症切除的组织还是活检（biopsy）的组织。血液基因检测往往因浓度不够无法提供足够的信息。
- 如果活检样本太小，可能导致癌细胞丰度不够，从而有些靠数数的指标精度不够。所以还要回到原切除的瘤子来做。
- 如果没有现成的活检组织或切除的癌瘤，考另行活检来做基因检测需要慎重。因为活检不一定就可以成功取样。这时如果估计活检难度比较大的话，可能考虑用血液做基因检测也是一个不错的选择，在控制受活检伤害和发现治疗手段之间寻找平衡。
6. 化疗药物重复（再次）使用的间隔不要小于 9 个月，最好间隔一年以上，这样可以最大限度地避免抗药效果。
7. 滴流化疗最好要用输液港 （port），千万不要只用直接静脉滴流对付。即便开始时因着急启动化疗而使用了直接手臂静脉滴流，也要争取尽快安装输液港，可以降低很多痛苦和麻烦。对于 PDAC 复发/四期的患者和手术前后做化疗不一样，那时一般半年就足够了，而这时的情况时间是不确定的（患者希望的是 forever，因为这时化疗是无法彻底清除癌细胞的，最好的结果就是化疗一直有效）。
- PICC 也是临时性的，就是在大胳膊上的静脉处插入一个静脉链接管子。这种方式的连接需要在皮肤上覆盖一层塑料膜（dressing），长期覆盖，每周在医院要处理一次。对皮肤过敏的人，这种方式相当难受，而且淋浴洗澡都很是麻烦。
- CVC 和 PICC 原理差不多，只是静脉植入口在胸口，结果比 PICC 还麻烦。
- PICC 和 CVC 两种连接方式都是半年以内就得换掉的，到时还要寻找合适的办法。这两种方式还限制手提重量，不小心就会导致连接拖出太长而作废。
- 输液港据说可以使用数年。每个月清理一次即可，但有些地方说两个月甚至三个月都清理一次也可以。
- 输液港安装是一个小手术。虽然比 PICC 和 CVC 贵一点，但是值得。因为安装了输液港不仅仅可以淋浴，连游泳都不耽误。另外，当以后身体不好时，大夫不一定会同意安装输液港了，因为那毕竟是一个手术，对身体太虚弱的人有一定的风险。所以 PDAC 复发的患者应该尽量争取早日安装输液港，并一直保持，即便化疗暂停了。
8. 注意检测自己的血糖，因为PDAC 术后往往会导致血糖问题。当口渴频繁、经常疲惫时就要小心了。必要时就要控糖了（对全胰腺切除的情况是必须的）。
9. 记录患者的各种检测结果和治疗手段、时间，形成治疗档案，最好做出图表来，一目了然，以便在决定如何进行下一步时做参考。化疗大夫那里有他的档案版本，但咱们自己也应该有我们的记录，重点可能不同。
10. 手脚麻木（numbness and tingling）对 PDAC 患者重要性要给治疗让位，除非是太难受了。多数情况下，手脚麻木情况不必考虑过多。
11. 化疗喝水悖论。一般情况下，医生往往告诫患者在化疗期间要大量喝水，达到 8~10 杯 （2.5 升）。这是为了降低副作用，让身体尽快代谢出化疗毒药，避免沉淀到体内。理论是不错，但有人喝水太多也是受不了，对肾脏压力也是很大的。我就有点怕了喝水。根据前面的化疗药物半衰期分析，我发现对 FFX 和 G/A 只要前两天多喝，接下来适当多喝就可以了，不必一直玩命喝水，甚至引起水中毒。另外，食物中也有大量的水分，比如粥里和汤里。
12. 别怕 Whipple attack。这是因胰头手术导致的腹部经常性痉挛，一般没有大问题，疼痛时一挺就过去了，每次时间不会太长，而且手术几年后会慢慢消失的。
13. 疼痛管理是一个重要的概念，特别是对 PDAC，因为这往往会相当痛。适当吃止痛药不仅是减少痛楚，对治疗是有很大的好处的。
- 可以改善食欲，从而增加营养供给。
- 可以提高睡眠质量，从而提高免疫系统的功能。
- 合理控制用止痛药不会造成太大的依赖。
- 提前了解各种止痛药的效果，直到自己目前用药的程度，做好安排。
- 尽量备份一些止痛药以防万一。因为吗啡级别以上的止痛药都是管控类药物，不是你想要就买得到得，需要提前安排、准备。
- 参见后面得附录，那是各种止痛药天梯得说明。许多止痛药会导致便秘。
14. 放疗的作用：对于四期 PDAC 的情况，放疗的作用相当有限。比如，只要是扩散了，放疗就没有什么作用了，除非是舒缓治疗缓解症状。如果是寡转移，放疗也是手术之后的备用手段，万一寡转移的位置不宜手术，这时放疗可能再派上用场。所以复发后只有极个别的情况需要考虑放疗。
15. 四期胰腺癌有没有必要折腾？比如异地治疗？这个问题是因人而异的。对我来说，除非有 RMC-6236 可以让我考虑异地治疗，否则感觉不到有这个必要。
16. 用中医、中药治疗 PDAC 要慎重。我目前没有发现有病友真正（可验证）受益于非标准治疗，基本都是在交智商税。也别信伊维菌素之类别样的偏方治大病，在医院癌症中心接受治疗是正道。
（五）再啰嗦几句
前面“多余的话”里，都是比较标准的情况，假设 PDAC 患者没有什么意外的情况，只是 瘤子复发、转移、扩散了。而实际上对具体的患者往往有不同的麻烦。
为啥必须化疗？
一旦确诊患上了 PDAC，往往有四种情况：
- 可以手术（Resectable，一期、二期）：约占 15~20%
- 边界可手术（Borderline Resectable，三期A）：约占 5~10%
- 局部晚期（Locally Advanced，三期B）：约占 30% 至 40%
- 远端转移（Metastatic，俗称扩散了、转移了，四期）：约占 40% 至 50%
最后总体可以手术的患者往往只占 20~25%，而手术是唯一可能彻底治愈或长时间保持 NED （No Evidence of Disease）的手段。剩余的患者只有靠系统治疗（免疫、靶向、化疗）和放疗（主要是舒缓治疗）来控制癌症。神奇的新技术还都在试验阶段（起码对 PDAC 是这样），而手术后约半数在一年内复发，往往是远端转移，进入四期，只能靠系统疗法来控制 PDAC。
所以 PDAC 患者大约有近 90% 的人在确诊一年后（如果能 survived 到那时的话）需要靠系统疗法控制癌细胞。再加上手术前的新辅助化疗和术后的预防式化疗，系统疗法就是 PDAC 患者的宿命，很少有人能躲得开，必须正确对待。而靶向药和免疫疗法对 PDAC 很不友好，所以所谓系统疗法对 PDAC 患者基本上就是化疗。对于年老体弱的患者，可以选择副作用小的化疗方案。
如果身体可以承受化疗，那是 PDAC 患者的福音，特别是化疗有效，这就意味着可以延长有效生命。千万不要因忍受不了化疗的副作用而放弃化疗，特别是身体状态尚好的患者。
我是怎么没的？
PDAC 患者（乃至其他癌症患者）最后都是怎么就不行了的？一般人不愿意讨论这个问题，但我们 PDAC 患者很无奈，需要面对并正视。
这种讨论也是尽量防止发生意外，因为各种“意外”送走患者才是最常见的情况。除了误诊、发现太晚身体已经出了大问题，我听说的常见麻烦并最后导致人没了的原因有：
- 体内出血。查不出明确原因，或即便查出原因也没有有效的手段止血。
- 腹腔积液。长时间肚子鼓鼓的，即胀气又胀水，最后营养跟不上器官衰竭。
- 肝脑病。静脉回血不经肝脏，导致血液氨含量过高，大脑迷糊，无奈只能不吃蛋白质以减少氨含量，最后营养不良器官衰竭。
- 肠道堵塞。不管是因为瘤子长大挤压得原因，还是放入小肠支撑管后到了时间也堵塞，最后无法摄取养分器官衰竭。
- 胆管堵塞。即便放入支撑管，最后也是因经常发炎失控，最后导致综合器官衰竭。
- 癌细胞在某器官上闹翻天，导致器官衰竭，比如肺、肝、脑等。
- 疼...直到最高级的管控类止痛药都压不住了。
统计上看主要的情况就是意外和恶液质。而恶液质也会增加意外的效果。
这些情况也不限于 PDAC，各种癌症都会有类似得情况。有一种理论就是恶液质最终导致生命消亡。对于消化道系统得癌症，大约有 3/4 患者最后是经历恶液质阶段的，导致各器官衰竭而亡。
我理解的这个理论是这样的：当身体各个功能器官营养不良时，轻微的炎症就会导致系统的问题。比如死亡的癌细胞就会产生炎症，这时身体就会聚集抗体抵抗炎症。但当身体机能不行的时候，能量都花在抵抗炎症上，就会形成免疫风暴，挤压了身体的正常功能，器官衰竭，形成恶性循环，产生恶液质。到了这个阶段，大概就是晋景公的病入膏肓的状态吧，随时可能“陷而足”。
化疗的平衡
所以，很关键的一点就是避免恶液质的形成、避免意外的发生。
对于 PDAC，化疗是几乎唯一的控制手段，必须用好。但不小心也会滥用化疗，造成副作用大于正作用。所以对于四期 PDAC 的化疗，掌握平衡是关键：
- 不要吝啬化疗，这时控制癌细胞的主要手段。
- 当身体条件不好的时候，主要是各种检测指标提示身体某些部位出了状况的时候，就不能硬上，需要先处理眼前的问题。
- 适当降低剂量，80% 不行就降到 60%，有化疗比没有好很多。
- 保证营养，用各种方法。但别太信中医的调理和偏方，中规中矩的高蛋白是王道。
- 每次化疗都相当于对身体打击一次，缩短预期寿命。自己需要找到平衡，在化疗抑制癌细胞和化疗缩短寿命之间，尽可能地增加有效寿命。
- 尽量不要折腾。比如我现在胆管的支撑管落在肝脏内在手术时没有取出，只要它没有作乱就先当它不存在，不要节外生枝。虽然理论上金属的支撑管最多也只能用两年，但我的这个支撑管已经六年了，全凭运气 – don’t fix it if it is not broken yet。
当 PDAC 复发开始，每一步医疗决定都没有可靠的治疗指南可循了，每一步都是在赌，因为每个人都不一样。我的原则是尽量少折腾，反正治疗效果都是赌，那么除了已知大概率地赌，就是尽可能减少负担。比如将来寻找临床，在不知道优劣的前提下，我会优先选择本地的，免去外地生活的不便。
希望本文给 PDAC 患者和家属以启迪，让每个四期 PDAC 患者做 educated guess，选择大胜率的赌法。
枫散仙 于 2025 年 8 月 10 日
欢迎各位朋友和我探讨相关问题。有需要这篇文章 PDF 格式的朋友，请私信我，或加我微信 fsxvan，或扫描二维码加微信：https://blog.wenxuecity.com/myblog/78200/202103/8697.html
附录 – 癌痛管理药物一览表：
【注1】癌痛主要靠上述阿片类药物来爬天梯止痛，从弱到强。
【注2】透皮贴有不同的规格，表中列出的是最长时间的类型。
【注3】所有阿片类止痛药都可能成瘾，只有必需时方可以用。
【注4】所有这些大都是管控类处方药，有的连家庭医生都没有处方权。
【注5】还有更强的止痛药，如舒芬太尼 (Sufentanil，~1000)，比芬太尼还要强许多倍 – 但主要用于手术麻醉。
【注6】美沙酮有效时间需要积累，连续使用五天后才能到峰值。
【注7】丁丙诺啡的 20~40 倍效应是指单剂量，但它有天花板效应，到一定剂量后再增加并不能提高止痛效果（但可以延长止痛时间）。曲马多和他喷他多也有点类似。吗啡、芬太尼、左啡诺、氢吗啡酮等则没有这种效应，就是说止痛效果与药量成正比，故被称为全激动剂（Full Agonist）。而丁丙诺啡则属于部分激动剂（Partial Agonist）。
【注8】羟可酮经常会有便秘的副作用，所以可以用 Targin（中文叫羟考酮/纳洛酮片）替代，其中除了有羟可酮，还有纳洛酮（naloxone）防止便秘。
下表是普通的口服止痛药，用来作为比较：
【注1】打“*”的药有消炎功能，称为 NSAID（非甾体抗炎药）。
【注2】有些药在剂量低时不是处方药，所以只灰一半。
【注3】大麻的止痛强度在泰诺和布洛芬之间。
图：复方止痛药的解释（严格地说，对乙酰氨基酚不属于 NSAID）
