老歌的韵律
人生如梦，往事如歌
美国有明确的法律规定，凡是神智健全的病人都对自身的疾病治疗选择有绝对的控制权利(autonomy)，因此也有拒绝治疗的权利(Against Medical Advice, AMA), 同时还允许病人有随时反悔的权利。但是医生和医院却没有任何拒绝治疗患者的权利。这种法律规定就会产生许多奇葩的AMA的故事。
Mary 是一个40岁左右的白人妇女，患有一型糖尿病，经常不按时用药，还天天抽烟，吸大麻，是我们医院的常客。很多医生护士都很熟悉她了。这天早晨八点多，我刚一接班，Mary就来了，主诉是腹痛，呕吐和腹泻。一查她的血糖，高达六百多。这是很严重的糖尿病酮症酸中毒症（DKA), 病人有严重的脱水和电解质紊乱，不及时治疗，死亡率很高。赶紧让护士开通两条静脉输液，查血验尿，一通忙活。由于她的血钾过低，还无法启用胰岛素，只能先静脉补钾和给止吐药物。过了一会儿，Mary感觉好一些了，就要求出院。护士苦劝不听。我只好亲自出马，晓以利害。最后还用了我们的撒手锏，警告她如果她坚持AMA，医疗保险公司会拒绝支付，病人自己要负责一切医疗费用。这一招对有商业保险和在乎credit的人很管用，但对于从不支付医疗账单的人则毫无意义。Mary去意已决，无奈只能让她签字AMA出院。
到了下午一点多，Mary又回来了，这一次她吐得更历害了。没有办法，只能一切重新开始。DKA治疗起来很繁琐，一是要排除体内感染的情况，需要做很多检查。二是每一个小时都要测病人的血糖和电解质，三是降糖速度不能过快。医生护士的工作量都很大。我事先给她说好，她的病情严重，需要住院治疗，所以今天肯定是回不了家了。Mary这次呆地时间比上午长一些，但到了下午三点多，又是故技重演，要求出院。我极力压制住我的情绪劝她留下，并且告诉她说，她这样做不仅是对自己的身体不负责任，也是对我们的工作不尊重。Mary有一性格特点，不哭不闹不犟嘴，但是任凭你费尽口舌，就是油盐不进，非要坚持出院，又一次AMA。
到了晚上九点多，值班护士对我说：guess who’s back? 我马上回了一句：are you kidding me！果不其然，Mary又出现在我们的ER。我们都在想，离这里不远还有两家医院，她干嘛就可着我们这一家折腾？经过白天的两次治疗，护士已经无法在她的手和前臂找到能用的静脉，糖尿病患者又不能在脚上用针。只能做一个技术难度高的中心静脉通道（central line). 我对Mary说：这一次你可不能走了吧。到了凌晨一点多，她的血糖水平降低了，anion gap 也快恢复正常了，我的住院医瞩已经开好，一切就绪就准备收她住院了。Mary又要第三次自行出院！不算其它的费用，光是那一个费时费力给她建的central line kit 成本就是一千多美金，现在必须拔掉。问题是她要是再回来可咋办？我气愤地质问她为什么一次又一次这么做？她回答说家里有两个孩子没人照顾。可是当班护士立即回应了她，她的两个孩子最小的也有十七岁了，为什么需要她的照顾? 被当场揭穿谎言后，Mary也不再做任何狡辩，摆出了一幅我是无赖，你能把我咋地的样子。我实在是太生气了，对她说：我的班今天八点结束，如果你再要回来，please don't come back to my shift ！
沒成想Mary就因为这句话，一封信把我告到了医院里。我看到她的信真觉得没有天理了，拉着ED director 就到了chief medical officer的办公室，他们对Mary早有耳闻，听完了我的叙述，他俩也只能摇头苦笑。联想到国内医院经常发生因病人不能及时付费而被拒绝治疗，导致患者死亡的事情，我认为中美两国在一些法律和政策上都处于情理的两端，(比如这次两国的抗疫措施，孰是孰非，颇有争议)。我真希望有一天两国能够找到和实施恰当的政策和措施，既不像中国医院那样唯钱是尊，置生死于不顾，也不像美国医院这样任意一些人滥用和浪费医疗资源。但是从目前两国的体制看来，这只是一个幻想而已。
像文中所说的患者，是不是应该首先转介给医院社工？在加拿大的大部分医院本身就有医院社工，美国的医院也应该有的(需要查询)。社工的介入，可以用他们的专业调节医患冲突，其实这首先是对医生很有好处。社工的介入，还可以减少医生被纠缠的麻烦。让医生花大量时间去处理一些纠缠不清的非病患问题，对其他病患，特别是在急诊室等候的病患是不公平的，让医院社工处理应该更为专业和让医院更有效率地运转。加拿大是首先医院社工处理当下的紧急问题/安抚患者情绪，第二步是转介社区社工跟进个案。像Mary这种案子，其实是社区社工没有跟进处理，而导致浪费医疗资源，。而对Mary来说，社会对她也没有做到最好的保护。
中国的社会工作及社会民众福利这一块几乎是空白，但是美国和加拿大不是，这里的制度已经很健全了，应该好好利用这个资源。
我不知道在美国，对Mary这种近乎失控的病患，是不是应该使用适量的镇静剂？起码在社工和保安到了之前。这无论对医生/医院的其他患者/以至于Mary本人都是基于安全考虑之一。
老歌医生的文章写得太好了，可能我自己都不知不觉被代入其中，说多了，对不起。