98年来美国时，我工作的单位是霍华德医学研究所位于范德堡大学的分支，那时候美国医疗保险费用特低，我们一家三口每个月交了不到$40，没有记得看医生还要交钱，挂号费，治疗费，住院费一点印象都没有，生了个孩子没有交一分钱，倒是那晚急急忙忙去产科病房生孩子，车子在停车场不知道要在病房让护士盖个章可以免费停车，交了十几块停车费至今还觉得可惜。
后来医疗保险费年年涨，到奥巴马医保改革时达到巅峰，我们自谋职业，政府强迫我们每个月要交接近$1600，害得我们自己做医生的有一年也没有保险，还接受霸王条款被罚款，奥巴马抢钱没商量。
保险费涨了不等于你多交钱就得到更多的福利了，保险公司由于要扯平更多分文不交的人份额，想方设法转嫁负担到中产私营业主头上，你每次看病Copay（相当于挂号费）涨了，你每年自费部分也几倍几十倍地涨了。所以现在买的大部分医疗保险除了开恩你一年一次体检（前提是只体检，不要有病）可以免费外，其它几乎都是自己掏腰包看病，唯一的好处是保险公司帮你向医生讨价还价（砍价），然后你掏钱付账单。
有幸运的人群是不愁看病花钱的，那就是被定义为低收入家庭，每年名义上都要审核。如果你上一年报税单上收入高了，你就被踢出去，自己掏钱部分或全部自己买保险。往往是你挣的钱还不够你出保险费和自费看病，所以很多人干脆不工作，吃饭有食物劵，住房有廉租房，看病当然也免费，何乐不为？有时候打打工，收现金，不报税，一定要小心保持贫民身份。
还有一群人也受益于美国政府政策，那就是难民。以前在大嘴总统上台前成千上万的难民被分配到各个州，为他们安排住房，免费发放食物，当然就免费看病了。这让原来在母国受苦受难的人民一下子觉得上了天堂。
大部分难民是勤劳善良的，他们很多人不满足于饭来张口 衣来伸手的现状，积极地找工作，早日实现美国梦。
从医疗的角度来谈谈难民的困惑，也诉诉医生的烦恼。那些合法难民来美国后看医生用政府保险不用花钱，时间长了就形成了习惯思维，以为自己是特殊人群，就一直这样下去了。事实上美国政府这方面也确实慷慨，很多难民两口子都有了体面的工作，每年家庭收入达到7万到十万，买了新房，开上了漂亮的新车，幸福感倍升，居然还长时间享受免费医疗。即使有人在单位买了保险，但政府还给他们第二保险，也就是主要医疗费用由参与的保险公司出，但挂号费和自费部分由政府出。这部分钱本来是医生的纯收入，但不要脸的政府把大部分钱就克扣了。典型的例子是挂号费$35给医生的，政府只给$14，白白扣掉$21。也就是看一个病人医生就挂号费少收$21。积少成多，看的这些病人越多，你医生的损失越大，所以很多医生不收政府保险的病人。范德堡大学医院就是这样的。
少数难民终于要彻底断奶了。他们来了十多年，政府终于不给他们出钱了，他们就要像中产美国人一样看病出钱。可是当他们第一次接到医疗帐单后，很惊讶，还很愤怒。昨天就有一个病人在我很忙的时候打电话质问我，说我交了挂号费，你居然还要发来帐单，以前我们一分钱不交的，现在你居然收这么多，你还有没有良心啊？
都是医疗保险转嫁负担若的祸。我还要背这个锅？ 我耐心地告诉病人，这个问题你应该让保险公司给你解释，你理解得交，不理解也得交，不然被送collection company （催款公司）来加价催款。
写于2020年12月17日
日本医疗事故赔款是有封顶的，因此医生买事故险就有限，也就是可以负担这种必须有的保险。但美国不同，因为医疗事故险没上限，医生就需要多保，这就让保险公司更多挣钱，在美国甚至出现很多新医生买不起保险的情形。
这事情其实从根本上讲对于保险公司来讲是羊毛出在羊身上的概念，反正是不会自己承担大风险的，而是最终从投保人身上敛钱，包括病人和医生，通吃。
也就是美国医疗费用完全是被医保公司控制的，而不是被医生，比如是否治疗，如何治疗，显然是看你的保险的，而不是医生认为那种最好。
表面看是医疗事故诉讼赔款高，因此医疗费用就高，但怎么不想想这是保险公司期望的呢？有风险才有投保的需求，如果没有风险怎么办，比如赔款封顶这种事？
那就制造风险，游说国会不要通过类似的法律。
收费最高的医生收入还不够收入高的医疗纠纷律师的零头。
而如今这些人都到了频繁进医院的时期，也就导致医疗费用的增加是巨大的，保险公司自然就会增加保费。
美国是世界上发达国家和地区唯一没有全民医疗的，也是医生挣钱最高的，这就导致医保费用最高。美国用于医疗的费用占GDP 16%，而其他不论什么发达国家，都是在7-10%左右。
这就看出美国医疗保险的低效率。无论是奥巴马医保（是个全民医保半成品），还是杨安泽的UBI，目的都是争取降低美国的医疗支出，争取与发达国家看齐。
美国如今客观上是第三世界国家的社会形态，基尼系数与秘鲁差不多，50%的美国人的财富只占社会财富的13%，如果作为医生你的病人是占美国人口一半的这部分人，就会遇到医疗费用问题，因为这50%的美国人口家庭收入每个月大致就是两千刀。