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成人COVID-19重症监护的处理

(2020-03-27 16:13:42) 下一个

越来越多的人气管插管了，用呼吸机了，在重症监护时要注意一些什么呢？

一）感染控制与检测

1.对于进行产生气溶胶(aerosol-generating) 的操作（例如气管插管，雾化治疗，开放抽吸）的医护人员，除使用通常的个人防护设备（PPE）之外，建议使用大小适合的防毒呼吸面罩（N95防毒口罩，FFP2, fitted respirator masks）代替手术口罩。（充分证据）

2.对于不用呼吸机的患者的常规护理，或对接受机械通气的患者进行不产生气溶胶的操作，除使用其他PPE之外，建议使用医用口罩代替呼吸面罩（弱推荐，低质量证据[LQE] ）。

3.获取诊断性下呼吸道样品（气管内抽吸物）优于支气管冲洗液，支气管肺泡灌洗液和上呼吸道（鼻咽或口咽）样品（弱推荐，LQE）。

二）血流动力学支持

1.对于成人休克的急性复苏，建议采取以下措施：测量动态参数以评估对输液反应性（弱推荐，LQE），采用保守的输液策略（弱推荐，非常LQE），并使用晶体样而非胶体液体（强烈推荐；中等度的证据）。平衡的晶体比不平衡的晶体更好（弱推荐，中等QE）。

2.对于成人休克，建议采取以下措施：使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物（弱推荐，LQE），如果不能使用去甲肾上腺素，则使用血管加压素或肾上腺素作为一线药物（弱推荐，LQE）。如果没有去甲肾上腺素不推荐使用多巴胺（强烈推荐，高QE）。如果仅使用去甲肾上腺素不能达到（60-65 mm Hg）的平均动脉压目标，建议添加血管加压素作为二线药物（推荐弱，适度QE）。

三）通气支持

1.如果Spo2低于90％，则建议开始补充氧气（强烈建议，适度QE）。Spo2应保持不高于96％（强烈建议，中等度的证据）。

2.对于尽管进行了常规氧气治疗，还有急性低氧血症性呼吸衰竭，建议优先使用高流量鼻导管（HFNC）（弱推荐，LQE）。如果没有HFNC，则建议试用无创正压通气NIPPV（建议不严格，非常LQE）。建议密切监测呼吸状况是否恶化，如果发生恶化，应尽早插管（最佳做法）。

3.对于接受机械通气且患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的成年人，建议使用低潮气量通气（预计体重为4-8 mL / kg），而不是高潮气量（> 8 mL / kg）（强建议，中等度的证据）。建议目标平台压力<30 cm H2O（强烈建议，中等QE）。建议使用较高的呼气末正压（PEEP）策略，而不是较低的PEEP策略（弱推荐，LQE）。

4.对于接受机械通气且中度至重度ARDS的成年人，建议俯卧通气12到16小时，而不建议非俯卧通气（弱推荐，LQE）。建议使用必要时使用的神经肌肉阻滞剂（NMBA）代替持续NMBA输注以促进保护性肺通气（建议不严格，LQE）。

5.对于接受机械通气但仍需优化通气但仍存在严重ARDS和低氧血症的成年人，建议进行吸入性肺血管扩张剂试验。如果未观察到氧合迅速改善，则应逐渐减少治疗（推荐强度低，非常LQE）。建议使用lung recruitment maneuvers（意在打开封闭的肺段，例如40 cm H2O吸气保持40秒）（弱推荐，LQE）。阶梯staircase（增量PEEP）lung recruitment maneuvers策略不推荐使用（强烈建议，中等度的证据）。对于某些患者，建议使用静脉-静脉循环进行体外膜氧合作用（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或转诊至ECMO中心（弱建议）。

四）治疗

对于没有ARDS的接受机械通气的成年人，建议常规使用系统性皮质类固醇激素（弱建议，LQE）。对于患有ARDS的患者，建议使用皮质类固醇（弱建议，LQE）。

在COVID-19接受机械通气的呼吸衰竭患者中，建议使用经验性抗菌/抗菌剂（无证据评级）；评估降级。

在发烧的重症成人中，建议使用药物来控制温度，而不是使用非药物或不进行治疗。不建议常规地使用标准IV免疫球蛋白。不建议使用恢复期血浆（Convalescent plasma）。没有足够的证据提出使用以下任何药物的建议：抗病毒药，重组干扰素，氯喹/羟氯喹或托珠单抗（tocilizumab）。

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