美国医学翻译：中美的癌症治疗到底有哪些不同？
离开美国已经三个多月了，过往的记忆还是那么清晰，挥之不去。自2010年11月至2015年5月，笔者有幸在全美排名第一的MD安德森癌症中心（后面简称安德森）做过四年半的医学翻译工作。近距离服务于来自中国大陆的患者，阅读过大量中美医疗文件，加上自身毕业于北医，通过了美国外国医学毕业生资格考试（ECFMG）。这样的医生背景，使我对中美间的医疗与文化差异、美国癌症治疗的优势掌握了翔实的第一手资料。为了帮助更多欲出国看病的患者了解美国医疗体系与服务方式，我把这些亲身体验整理成文字，以具体的事例，从一名医学翻译的视角告诉你，中美癌症治疗的差异在哪里。
杨永珍，毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）。在美国工作十余年，曾任MD Anderson Cancer Center 资深医学翻译，帮助过许多出国看病的中国患者。现回国就职于出国看病服务公司-盛诺一家，担任医疗顾问。
安德森语言部与部分国际部同事的合影（2015）
美国癌症治疗的特点：人性化与个体化的治疗
王小姐是一名18岁来自山东的卵巢癌患者，正值花季年华，父母舍不得女儿这么年轻就切除一侧卵巢，加上误认为卵巢交界性囊腺癌是介于良性与恶性之间，于是要求医生只切除患侧卵巢上的肿瘤，尽量保留卵巢。尽管手术后做了多个周期化疗，癌症还是复发了，除了卵巢原位，还播散到了盆腔多处淋巴结以及肝脏。于是继续化疗，癌症以旺盛的生命力产生着抗药性，父母抱着最后一线希望带着女儿来到安德森。当安德森的妇科肿瘤医生见到患者后，考虑患者已经几乎用尽了所有标准化疗，唯一可能挽救生命的方法是预先收集患者血液干细胞，然后采用最大剂量化疗杀光所有可能残存的癌细胞，再回输自体干细胞，恢复免疫功能。这样做主要是考虑患者年轻，这也是唯一可能的挽救生命的方法。这就涉及到了妇科与血液干细胞移植团队的合作。王小姐同意了，于是医生温和地问她，是否想预先保留卵子，以便以后恢复了，还有生育的可能。我还记得当时他们一家人的惊讶表情，因为在中国他们访问过的医院，没有医生问过他们这个问题，他们也就自然没有想到这个问题。经过一番考虑，患者表示愿意咨询生殖专家保留卵子。但当咨询与检查完成后，医生告诉她，由于患者做过太多化疗，卵巢已经没有足够的正常卵子可以收集，如果要用激素治疗，就要暂停癌症治疗一段时间，即使这样也无法保证能有正常健康的卵子收集。听到这个结论，王小姐与父母都沉默了，最后只好放弃了这个打算，这就意味着，患者即使癌症治愈了，也很可能永久失去了生育功能。通过这个案例可以了解到，在安德森，医务人员知道化疗会伤害生殖腺，所有未生育的适龄男女，医生都要问他们是否想在化疗前预先保留卵子或精子。这一人性化的举措在中国还很缺乏。
通过这个案例至少可以有几点思考：
- 患者手术前医生有没有详细解释，完全切除一侧卵巢是否影响生育？
- 首次化疗前医生有没有问过患者和家长的意愿，是否需要保留冷冻卵子？
- 国内医院有没有这样的机构帮助患者达成心愿？
另一位来自中国的男性患者张先生，28岁未婚未育，身患淋巴瘤，幸运的是，他是初诊就来到了安德森，当医生问他是否要在化疗开始前冷冻精子时，他毫不犹豫地表示同意，于是医生马上让护士帮助联系另一家安德森邻近的综合性医院生殖中心，并给了患者联系方式。当第二次见到张先生时，他很高兴地告诉医生精子采集结束了，已经办好了冷冻手续，可以开始化疗了。看到患者高兴的神情，我也感到很开心，与王小姐相比，这位张先生是幸运的。
细节、选择与程序决定成败
李先生来自湖南，25岁，因右腿疼痛半年逐渐加重影响行走，去当地医院就诊，腿部X光片显示右腿上部有阴影。当地医生未做活检，凭临床经验和X光片判断为骨结核。李先生被直接安排上了手术台行刮骨术。术中发现无法将病灶刮除干净，只刮除了一部分。术后病理诊断为骨肉瘤。手术后右大腿迅速肿胀增粗，炎症伴随肿瘤增长使得右腿肿痛发展迅速。李先生继而转到国内某大医院接受化疗，但未能有效控制肿瘤发展，医生建议右腿截肢。
李先生在绝望之际来到安德森癌症中心就诊，当时右腿已经相当于左腿的两倍粗，靠轮椅行动。
安德森癌症中心的医生根据患者的情况迅速调整了化疗方案，两个疗程后，右腿肿胀明显缩小，又做了几个疗程后，基本看不出肿大了，X光片与核磁共振影像均显示肿瘤明显缩小，患者已能行走如常。这时医生与李先生进行了一番长谈。医生说，对于骨肉瘤，治愈的最佳时机是初次确诊时及时用化疗药物控制，然后手术切除肿瘤，根据肿瘤位置可以采取保留肢体的肿瘤切除术或截肢术，术后再做几个疗程的化疗。原则上只要肿瘤侵犯了周围组织，或神经血管等结构，患者就不得不做截肢手术。不幸的是，李先生的情况属于后者。由于第一次手术不得当，肿瘤已经不是局限在骨头内部，而是累及到了周围组织，幸运的是，暂时没有其他脏器转移，目前唯一可能挽救生命、使他得到治愈的方法是右腿截肢，术后继续化疗一段时间。如果不做手术，选择化疗加放疗的保守治疗，今后复发的几率较大。面对这样的选择，李先生痛苦万分，与家人商量后，还是决定回国继续保守治疗，此后我再也没有见到他，不知他现在怎样了？
通过这一病例让我产生以下疑问：
（1）患者首次就诊时为何没做组织活检？病理切片检查是确诊骨肉瘤的关键步骤，李先生缺少了这一步骤，他也不是从国内来的唯一不经过活检直接手术的患者。试想一下，如果李先生当时先做了活检，确诊为骨肉瘤，还会被当作骨结核行刮骨术吗？
（2）即使术前确诊为骨肉瘤，是应该先做化疗还是直接手术呢？安德森癌症中心的治疗程序是先化疗。术前化疗的作用是使原发肿瘤充分缩小和坏死，消灭肿瘤周围反应区和卫星病灶，以及潜在的微小肺部转移病灶，有助于完整切除局部肿瘤，争取保留肢体，最终达到治愈的目的。李先生显然已经错过了这个宝贵时机，首次手术的仓促与缺乏规划，使得病灶进一步扩大，保肢将面临很大的复发风险。
（3）国内化疗为何未能控制住肿瘤发展？化疗药物的选择与配伍对骨肉瘤的治疗也十分重要，李先生在国内做了多个疗程化疗未能控制住肿瘤发展，而到了安德森癌症中心，前两个疗程就见到肿瘤明显缩小，所用药物都是常规化疗药，只是选择与剂量不同，效果截然不同。
另一个案例是来自国内的13岁男孩小雨，左前臂骨肉瘤，位置靠近手腕。在国内活检确诊后做过几次化疗，肿瘤缩小不明显，医生建议截肢以达到治愈的目的。家人急切地带着他来到安德森癌症中心就医，要求尽力保全左手臂。医生精心设计了治疗方案，化疗几个周期后肿瘤明显缩小，又辅以放疗，核磁共振影像显示尚有很小的残留肿瘤，未侵犯周围组织结构。在组织了包括儿科肿瘤，骨科，成型科，放疗科在内的多学科讨论会后决定，手术切除肿瘤，尽最大努力保留左手腕功能。对医生来说，保留肢体的手术要比左前臂截肢术难度大得多，这其中包括很多复杂的植骨、重建步骤，手术也比单纯截肢时间长，一台手术要有骨科和成型科医师都参与，需要尽可能地保护好神经、血管，让左手与左前臂能在术后行使大部分功能。手术很成功，术后在康复科见过几次这个男孩，他的左手臂功能一天天在改善。我从这孩子的脸上又看到了久违的笑容，由衷地为他高兴。
科学的诊疗程序，对每个细节的重视，多学科团队合作与精湛的技术是安德森癌症中心成功的基础，就像安德森癌症中心宣示的价值观：关怀，诚信，探索。怎样最大程度，最人性化地帮助病人是安德森的服务准则。就像在安德森每座楼道里，天桥上的宣传窗展示的，以及铭记在安德森每位员工心中的核心理念－以患者为中心。
