美国点滴（三）医疗保险

英国、法国、加拿大、澳大利亚等国家都有全民医保。美国是世界富有国家中唯一没有全民医疗保险的，却几乎是医疗费用最贵的。现在正在推出的奥巴马医保还只是第一步，并没有达到以上所提国家的程度。

 

医保是生活品质保障的一个重要因素。现在医疗费用是一天比一天高，除非是百万富翁，没有医保的家庭是经不起家庭成员患重病的冲击的。常听说国内有人患病后不得不自负巨款以保证高品质的治疗，总的感觉是即便有医保也不能保证经济上无忧，没有“保险”的意义。我不懂得国内的医保是如何运作的。这里只是从大框框上谈谈我们在美国经历的医保。

 

一般比较好的医保政策都是从就职的公司买的。所谓好，一是保费不太高，二是具体医保政策比较健全，对生活品质有真正的保障。原因很简单：公司一般会补贴一部分保费；公司员工数量够多，可以与保险公司谈个好价，仿佛团购；有工作的人相对来说是比较健康的群体，所以也容易得到好价；公司人事部门有专家把关，不至于买个大兴医保。

 

个人到外面市场上去买的医保，质量和价格都可有很大变动，不做一番研究不容易买到好的。我认为最大的风险是没有专家帮助鉴定，弄不好买了个大兴货，真正生病时才发现这也不包那也不保。市场上的医保还有不少限制，如新买的医保不包括被保人已患的疾病。比如说，你已经有糖尿病了，你现在再买的保险就不负责你糖尿病的治疗费用，或者就是被拒，买不到保险。而通过公司买的保险就没有这类限制。有病史的人如果夫妻都没有工作，真是蛮麻烦的。我不知道这样情形的人都是如何解决医疗问题的。也许这就是为什么太多的人不是急诊也去看急诊吧？没有医保，这可能就是唯一的出路了。

 

我们这一代留学生读书时医保是学校管，工作后就从公司买，大多没有自己直接到市场上去买医保的经历。这里只介绍我的家庭买过的医保，只从触及医保政策品质的大框框上谈，某些不影响大原则的细节忽略。

 

保险计划大致上可分为HMO和PPO两种，有时各单位名称有不同但性质类似。（我所在公司就是CDHP和PPO ，为方便起见，还是用HMO称呼吧。）一般来讲，HMO比PPO便宜，也普遍认为PPO比HMO好一些，我觉得更合适的讲法是高档一些，因为好或差是相对的，看你看重的是什么。不管哪种计划，都有自己的“网络”，即提供服务的医生名单等。用网络内或网络外的医生，保险公司所包的费用是不同的，因为网络内的医生已和保险公司签约，同意保险公司定的价。以不严格的讲法，HMO和PPO的大致区别是前者更鼓励用网内的医生，要是出了网，有较大比例的费用需病人自掏腰包。

 

 

买医保有几个因素要考虑：保费；共付额；扣除额；医保范围；在医保范围内医保负责的费用比例；一年内个人或家庭自掏腰包的最高限额；一年内保险公司对个人或家庭负责的最高费用，如果有这样的限额的话。对有慢性病需长期服药的人，药房计划对个人的支出也是很有影响的。

 

 

保费(Premium)

 

这是每月要付的费用，当然是希望保费越低越好。各家公司提供的计划区别会很大，费用上的差别也不小。我所在公司十多年前就已经是每月200美金，这是比较高的，记得刚到现在这家公司时，看到医保费吓了一跳。（估计是太多高龄的成员，因为公司允许退休员工继续享用公司的医保，美国为退休员工提供这类福利的公司已是凤毛麟角了。）我以前工作过的两家公司都比这便宜很多。一个是非营利机构，工资低但福利好，HMO保费是全家都包一个月只有十几美金，而且各种治疗都是全包的。PPO较贵，是110一个月保全家，还有不少项目是只保90%。另一家是刚起家的IT公司，员工平均年龄仅26岁，公司只提供一种保险，估计也就是HMO了，是60美金保全家。当然，这都是十多年前的价了。

 

买保险可以分三种：（1）只买本人（2）本人加一个家属（3）保全家，不限人数。所以每种保险有三个价。

 

我所在公司2014年每月保费价格如下：

HMO

$89.54/179.08/268.63 （参加这个计划，我们公司每家一年补助1500美金）

PPO

$125.60/251.19/376.79

 

 

共付额 (Copay)

 

共付额有两种。一是每看一次门诊要付一次共付额，相当于国内的挂号费。二是每到药房取一次药有的保险计划要求有共付额。我们公司的PPO计划前者是：普通门诊/专家门诊/急症/住院手续费分别为20/30/50/150美金。后者是：通用品牌（或普通品牌）5美金；首选品牌20；非首选品牌50。一般通用品牌都能满足要求。

HMO计划门诊、取药都不要求共付额。

 

 

扣除费 (deductible)

 

说实话，不知道中文是不是译为扣除费，且这样叫着吧。这是保险公司开始掏钱之前个人必须先承担的费用，以年度计。比如你治疗花了5000，如果扣除费是3000的话，保险公司只会考虑2000，因为最初的3000必须是就保人自掏腰包的。每一年度，就保人都是付足了扣除费之后才能享受保险公司提供的福利。一年之后又重新开始。

 

我们公司2014年的计划，扣除费只分保个人和全家两种，具体费用如下。

HMO     $1500/$3000

PPO       $3000/$6000

 

 

医保范围

 

这是指什么性质的治疗是包括在医保内的，什么是不保的。计划的好坏在这一项上会有很多差别。一般公司提供的保险不太有不保的项目，若有区别的话，往往是包不包括精神病或不孕症等的治疗。个人到市场上去买保险时对这一项必须特小心，不要贪便宜买了个不真正派用场的保险。我报上读到的不少故事是说某某人的保险不包括器官移植，因为器官移植几乎是最贵的治疗手段。我还没听说公司提供的保险有什么不保的，包括上面提到的精神病和不孕症。也许小公司会有例外。但不管怎样，一定是在保险计划里讲明白的，从没听说象国内那样要开刀了才知道有那么多不保的项目，更可恶的是连手术刀都要自费，诈人呢。

 

 

在医保范围内医保负责的费用比例

 

这是指保险公司支付多少百分比的费用。还是以上面的例子来讲，治疗费用5000，因是当年的第一笔费用，自付3000，余下的2000要看用在何处了，因为不同种治疗项目的保险比例是不同的。比如这2000是住院费用，计划里若是住院费用只保80%，则2000中的20%还是病人自付。一般规矩是预防性质的服务是全保的，如年度健康检查，打预防针等。至于治疗服务，有的保险计划计划会要求病人对精神病和不孕症等的治疗付较高的比例。我们公司2014年的计划HMO基本上是保90%，PPO保70%。这些都是以“网”内的价来定的。若是用到“网”外的服务，则以网内的价为准，保90% 或70%，超出这个价的部分自费。

 

有必要说明一下，网内的服务并不一定是质量差的，至少我所经历的网内的服务，质量都是非常高的。事实上，我是个对医生和医院相当挑剔的人，我几个中国同事早先都用中国医生，后听我劝，用了我的医生，都说好。我个人体会，在曼哈顿医生的选择比较多，高质量的也多，特别是那些与纽约医院有关系的医生，因该医院是全国一流，与该医院挂钩的医生质量都不错。另一个好处是一旦有问题需转科，新医生也一定是在纽约医院系统内的，这就又保证了医生的质量。

 

 

就保人年度自费最高额 (Annual Out of Pocket Limit 或 Annual Out of Pocket Maxmum)

 

我一直认为这是保险计划中最重要的内容之一，这是底线。上面例子里3000扣除费再加上后来费用中病人自付的总和如果达到了年度自费的最高额，病人这一年内就不再支付医疗费用了，保险公司会包掉医保范围内的所有费用。我的理解，上面所提用网外服务超出网内价的自费部分是不能算在这个总和里的。我们公司2014年个人和全家的这个限额是，HMO $3000/$6000, PPO $6000/$12000。

 

（注：共付额是不计入这一总合的。）

 

 

保险公司付费最高限额

 

不是所有的保险都有这一项。若有的话，往往是只有器官移植会超出此限额。如果我没记错的话，我现在的公司十多年前的计划是有这个限额的，好像是25万为全家的限额。而以那时的价，可以做两个半器官移植吧。现在的计划已没有这一限额了，不知是何时去掉的，也不知只是我们公司的改变，还是现在的潮流如此。

 

（又读了一遍该文，做一点说明：我的记忆十多年前全家上限是100万或120万。我记得后来看见一个器官移植的报道，我心里说我的保险只能做一个器官移植。但写这博文时我又在网上查了一下一般的费用，不知为什么否定了自己的记忆，也不知是哪里得到的25万，而且说可以做2.5个器官移植。真不知该如何理解自己的记忆。也许我当时查出来是10万一个器官移植，于是认为100万太离谱？反正是现在没有这个限额了，所以我无法查出当年这个数到底是多少。)

 

 

药房计划

 

药房计划包括范围是需处方权的药，而且是自己去药房取的药。如是住院治疗，在医院里用的药不属这一范围，那是包括在住院的费用内的，属医保计划。有慢性病需长期服药的人会比较在乎药房计划。

 

政府提供的老年人的医保有特殊的药房计划，长期服药的人参加那个计划可省点费用。一般公司提供的医保，药房计划就是附带于医保，没听说还可有另外的选择。我们公司的药费计划如下。

 

HMO

没有共付额。在网内的药房：一般品牌保90%；首选品牌80%；非首选品牌60%。若是用网外的药房则一律只保60%。

PPO

在网内的药房除了共付额其余全包。若是用网外的药房，保险公司就依网内的药房费用计算付费，超出部分病人自掏腰包。

 

我不懂为什么取药还有到网外的药房。好像唯一的可能是直接到药厂买还没正式上市的药。

 

 

 

医疗保险都是一年限的。每年年底各家公司就要重新和保险公司谈判、定合同，然后和员工签约下一年的保险。员工签了一年的约后，没有特殊情形是不能在中间随意加入或退出的。特殊情形指家里有出生或死亡事件，或有人换工作，或有结婚离婚等。这类特殊情形会导致参加保险的人数变化或由一个保险转入另一保险等，不过必须在事件发生的一个月内提出变化要求，过期作废。

 

公司人事部门与保险公司定下了第二年的合同后就要开始对员工的宣传教育工作，大家要搞懂了才知道如何选第二年的计划呀，对不对？我因为以前两家公司的医保计划经历，从不觉得我现在这家公司的医保计划好。这次为写这篇博文，特意去听了保险公司业务代表为我们公司办的新一年保险计划介绍讲座。

 

那个业务代表一个劲的说我们的计划好，公司特慷慨，还不时用他自己的公司计划作例比较（是保险公司为自己的员工提供的计划耶），一次次说“这个我没有”，“这个我必须自己掏腰包”等。我一位中国同事得知我没有利用公司贴的1500以及其他免税优惠等，一再说我可惜了。我没有享受这些优惠是因为我用了老公公司的保险，不够格了。于是她质问我：“现在哪里还有比我们公司更好的保险啊？”

 

这位同事是我的好朋友，我知道她是个理财专家。保险公司业务代表也是专家，两位专家的话不能不听。更重要的是我正打算写这篇博文，有一定的责任，是不是？于是我不得不求老公把他的保险计划细则拿来瞧瞧。

 

嘿，这真叫不瞧不知道，一瞧吓一跳！这世界上还真就有比我们公司更好的医保计划！更绝的是，他们的保费居然与收入挂钩，真是第一次听说这等事呢。同样的计划，因收入不同，收入高的保费可能是收入低的4、5倍！表格复杂，下面只提供几个有代表性的数字，三个数分别代表保个人、加一个家属或保全家，是两星期薪水扣除的款额。数字有重复不是错误，而是到了一定额后保费就不涨了。
 

年薪范围	POS (类似于HMO但比HMO更好些)	OAP (也许类似于PPO吧)
30000 - 39999	12/27/30	24/63/71
50000 - 59999	14/34/40	34/88/98
80000 - 89999	20/53/61	47/128/145
100000 - 199999	24/65/75	54/155/175
120000 - 129999	29/79/90	60/183/205
130000 - 139999	30/85/96	62/196/219
150000 - 159999	30/98/112	62/225/254
170000 - 179999	30/109/126	62/256/286
180000 +	30/109/126	62/270/302

 

既然保费与收入有关，那么就是偏高一些也无法抱怨，是不是？至于计划的内容还真是鸡蛋里挑不出骨头。想想确实如此，在过去的几年里，我们家里也是经历了一些事情的：两次门诊手术，其中一次没能及时恢复结果住了一天医院；各种大大小小的检查，包括X光，B超，CT，MRI等。所有这些没掏过一分钱。

自来美后我们的医保或者是不再另外掏钱的，或者是一个PPO再加个白送的HMO，所以觉得自己不再掏腰包是天经地义的。现在才知道，这些年早就今非昔比，治病不掏钱的保险计划几乎已是绝迹了。于是对自己说，惜福吧！

[溪边愚人]

回复 '谦谦玉君子' 的评论 :
不客气！这是歪打正着了。整个“美国点滴”是为了我国内的新浪博客写的，只是顺便贴在这儿。我根本就不会想到在海外写这样的博文 -- 不敢班门弄斧呵！好笑的是，在新浪博客一个读者都没有。反倒是在海外有点营生。也算是给我点安慰吧。谢谢光临啊！

就保人年度自费最高额的英文是 Annual Out of Pocket Limit 或 Annual Out of Pocket Maxmum。每家人家叫法不一定一样，但大同小异。倒是中文可能不够专业，是我自己瞎翻的。

[谦谦玉君子]

谢谢扫盲！请问“就保人年度自费最高额”的英文是什么？

[bobby41]

写得好，让我们这些搞不懂的人，有了初步了解