基本保险计划——也谈奥巴马医改（六）

不少人有这样的想法：像美国这样的国家，还有人没有保险，看不起病，这是不人道的。

有人没有保险，这是真的。是不是有人“看不起病”，却要看我们对“看得起病”如何定义。

在美国，不少大型连锁百货店都设有不需要预约的便民诊所，看病的人一般是执业护士（nurse practitioner）。执业护士可以诊断常见病，有处方权。要成为执业护士并不容易。执业护士的最低学历要求是硕士。申请人需要通过注册护士考试，并在诊所或医院工作获得经验，还要通过执业护士考试。执业护士比家庭医生收费要低一些。
 

在连锁药店，药剂师也可以给予感冒头疼过敏病人一般性咨询和买药指导。每年都会有一批处方药转为非处方药，所以不少常见病都可以在药剂师指导下在药店里买到非处方药。美国的药剂师从本科算起至少要经过六年（通常要七年或八年）的训练获得药学博士学位，还要通过药剂师执照考试。对于不需要化验的小病，药剂师的用药指导是可以信赖的。
 

很多城市，包括小城市，还设有社区医院。社区医院的医生有一些是退休的志愿医生，所以成本相对较低，大部分医生态度和医术也都不错。另外，即时服务诊所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）无需预约只需排队，收费标准只比家庭医生稍高一点。
 

急诊对于没有保险的真正的急症病人是重要的帮助。不过，有些不需要急诊的人去看急诊，是因为信息不够，不知道可以到便民诊所，即时服务诊所，和社区医院寻求帮助。如果政府给予中低收入的人求医培训，至少其中一部分人不至于继续常跑急诊。培训是要花钱的。可是，如果政府招募中学生和大学生志愿者在暑期做这个工作，培训费用就可以大大减少。
 

通过上述几条途径，即使没有保险和低收入医疗补助，常见病的诊断治疗在美国也是基本上可以覆盖的。
 

那么大病的诊断和治疗呢？
 

首先，收入在联邦贫困线50%以下的人，因为有低收入医保Medicaid，所以不存在“看不起”病的问题，包括大病在内。六十五岁以上的人可以申请Medicare，也不存在这个问题。申请到社会保障残疾福利的严重疾病患者和残疾人，如果收入低于某个数额，不到六十五岁就可以申请Medicare。肌萎缩性硬化症患者和需要肾移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五岁就可以申请Medicare。
 

剩下的，就是年收入在联邦贫困线的50%以上，年龄低于六十五岁，收入又偏低的人（有些人收入高不买保险，承担风险是他们自己的选择，即使可以通过急诊进入医院，因为他们有比较好的收入，他们也需要付费。这些人不在这篇文章的讨论范围之内）。他们是奥巴马的医疗改革所瞄准的人群。那么，在奥巴马的医疗改革之前，他们有哪些选择呢？
 

一个选择是大病保险。医疗保险公司提供的大病保险种类繁多。可是，这些人很少购买大病保险，因为保费很有可能超出了他们的收入水平。这样，他们有可能直接去看急诊，进而把他们的医疗费转嫁到全体医疗消费者的头上。哪怕他们去了急诊，大病的后期治疗还是得不到落实。
 

如此看来，年收入在联邦贫困钱50%，年龄低于六十五岁，收入偏低的人，的确需要大病医疗保险。可是，上升的保费，即使对这些奥巴马有意帮助的人，也是一个相当大的负担。
 

美国医疗费用昂贵的原因很多。其中最主要的原因是新药和新的医疗技术的广泛使用。我们知道，中国高干每年花掉大量医药费；我们不能不承认，他们享受的是第一流的医疗服务。其实，除了他们的病房更奢华一点以外，他们所用的器材，技术，和药品，在美国就医的普通人大都可以使用。在美国，新药一经上市，处方就可能被大量开出，而新药昂贵是很自然的。一个公司要花费多少人力物力来研制一种药品，在一种成功的药品背后，是多少其他药品的失败——有的药品经过了科研开发等所有前期过程，却在随机双盲试验阶段达不到标准；也有药品药厂自以为达到标准，最后却不被美国食品药物管理局通过。如果新药便宜，药厂靠什么盈利？如果药厂没有效益，我们如何还能期待新药的出现？
 

医疗费用昂贵，保险价格当然会高。买好的保险，即使是从工作单位买，即使单位付一个很大的百分比，对个人来说仍然很贵。在医改之前，保险公司提供的保险种类很多；有一些保险计划覆盖面窄，对医生的选择余地有限，病人付得copay和coins比别的保险计划多些，所以保费便宜些。有人选择这样的保险。每个人自己的选择，反映了个人的优先顺序。
 

人人都应该看病，这个不假，就像人人都应该有地儿住一样。在房子问题上，中低收入阶层未必盯着独立屋。可是在保险问题上，就算有人主动要“住廉价房”，奥巴马都不肯。“患者保护和可负担医疗法案” 的取消年度及终生医疗费用上限等多项看似对消费者有益的条款，不但把低收入的，而且把中产阶级的保险都升级了。当然，中产阶级得从口袋里往外掏钱，掏了自己升级的那一份儿还不够，非得替低收入阶层再掏一份不可。
 

如果政府按照收入和财产状况给目前没有保险的人补贴，使他们有能力购买一个基本保险计划，对最新最昂贵的药物及最先进医疗设备的使用加一些限制，再加上一百万美元的终生保险上限，那么，即使大病小病预防一起保（年检和小病及时处理有益于降低大病患病率，所以，一揽子保险是比较合理的选择），价格也不至于太高。如果他们不满意这种基本保险计划，可以自己掏钱去买级别较高的商业补充保险。这样，中产阶级就不必为此付出如此高的保费，也不必面对医改带来的税率增长。同时，医改给政府带来的财政负担，也不至于如此沉重。


2013年11月， 俄亥俄河畔

 

 

[睁开双眼]

谢谢，学习了。

[粗人在澳洲]

谢谢分享！

其实各行各业都有看得很清楚的明白人，但因为各种各样的原因，不愿多说的