保险费率会升高——也谈奥巴马医改（一）

奥巴马医改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通过的“患者保护和可负担医疗法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。

 

根据PPACA，每个人都必须在2013年12月15日前购买医疗保险。这些医疗保险可以是雇主医疗保险（包括COBRA或退休计划保险），可以是公共项目（包括老人医疗保险Medicare， 低收入医疗补助Medicaid，退伍军人医疗保健VA health care ），也可以是个人保险。截至2014年1月1日，每个人都需要有保险。没有保险的人，除了反对购买保险的特殊宗教的信仰者（主要用于阿米什），美洲原住民，有困难（hardship）的人（包括无家可归者，最近申请破产者，最近的家庭暴力受害者，监狱的犯人，6个月内被驱逐者），都要承担税务罚款。

 

2014年的税务罚款与保险费率相比低到简直不可思议的地步。2015年和2016年的税务罚款有所增加，可是与一个过得去的医疗保险计划费率相比，仍然很低。根据“患者保护和可负担医疗法”，不管是谁，在查出病症之后购买医疗保险，医疗保险公司都不能拒绝。这个规定从一个侧面鼓励了健康但收入较低的人不购买保险。有人可能会想：等有了大病，再去买保险也不迟，那时候说不定还可以选择好一点的保险。我想不出在这种情况下保险公司当如何定价——太高了，病人一定抱怨；低了，则不是保险而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善则应由非营利性慈善组织来做。

 

美国行动论坛（American Action Forum）的报告指出， 18岁至35岁的美国人的医疗保险价格将大幅上升。强制这些相对健康的年轻人购买保险，可以补贴那些医疗费用相对昂贵但是还不到65岁因而没有资格购买老人医疗保险的人。18岁至35岁年龄段的人，经济状况好的大多已有雇主保险；经济条件有限的，有相当一部分会缴纳税务罚款而不是购买保险。另一方面，年轻人事业没有起步或者刚刚起步，收入相对较低，强制这些人以比以前高得多的费率购买保险以补贴其他年龄段，不能不激起他们的强烈不满。

 

“患者保护和可负担医疗法案”取消了所有医疗保险计划终生医疗费用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大学生的学生保险，医疗保险计划的终生医疗费用上限通常有1百万，2百万，5百万，无上限几个等级，顾客可以自己选择，每上一个台阶保险费率就增加一部分。所谓终生医疗费用，在实际操作中只能是病人在某个保险公司被保期间的医疗费用，因为在一个保险公司投保期间的医疗费用，另一个保险公司根本没有办法查到。这样，超过2百万的病人极少，超过5百万就更少。事实上，超过5百万的病人，几乎都是长年在医院维持生命的植物人。在“患者保护和可支付医疗法案”的指导下，植物人的家属有机会选择让亲人无限制地在医院维持生命。从人道主义的角度来看，这是一件好事情，但它的代价是，每个人的保险费率都因为这个规定而增加，因为虽然人数极少，可是单个病人的花费可以是天文数字。类似的使医疗保险计划成本增加的规定在“患者保护和可负担医疗法案”中还有不少，其中有取消年度医疗费用上限，雇主保险必须保雇员的孩子到26岁（而不是以前有19岁，21岁，23岁，26岁几个选择），精神病人和药物依赖病人门诊次数不设上限，等等。

 

“患者保护和可负担医疗法案”，从字面来看，意味着这个法案可以降低花费，保护病人，让人买得起保险。事实上，这个法案所能做到的，只是让绝大部分人都买保险。“患者保护和可负担医疗法案”的实施非但不能降低保险费率，反而会使大部分保险计划变得比以前更贵。有些雇主为了应付保费上涨的压力，跟保险公司商谈的结果是削减投保项目；他们常常不愿意改变看病的首付额（copay）和病人自负的百分比（coinsurance），因为这样可以给员工一种保险计划没变的印象。一个详尽的医疗保险合同条款常常是近百页，很少有员工研究每一个细节。等到员工或家人生了病，才发现对这种病或者对这种病的相关治疗，保险公司或者付得很少，或者有其限制。病人因此对保险公司不满，却很少会想到这是自己任职的公司或者学校省钱的结果。2014年1月1日，很多雇主保险将会续约，到时候，不是保险计划不变，保费上调，就是保费不变，保险计划变差。

 

在我看来，“患者保护和可负担医疗法案”这个名字，是对选民和国会的一种误导。因为“患者保护和可负担医疗法案”中“保护病人”的举措，是以大部分人增加保险费率为代价的。
 

 

2013年10月 俄亥俄河畔

 

 

[万得福]

回复 'dmwbbmw' 的评论 : '只有把参与保险的人数增加了，才有可能降低价钱'
这位能详细解释一下为什么吗？
价格是市场决定的。患者看病是患者和医生医院之间的经济往来，人人都会生病，所以患病的人是固定的。要想降低价钱，就得加大供应，放在这里就是增加医生。医生多了，互相竞争，价钱才会下来。保险公司在这中间是哪棵葱啊？

参与保险的人数增加了，保险公司就更赚钱了，这才是正确的逻辑。这位不会是作保险的吧？

[dmwbbmw]

不同意“等有了大病，再去买保险也不迟，那时候还可以选择好一点的保险”的说法。每年的加入保险计划时间是有限制的，过了这个村就没有这个店了。

保险的作用就是为了防止意外，而生病是每个人都一定会发生的，无论年轻人还是年纪大的人。只有把参与保险的人数增加了，才有可能降低价钱。或许未来引入非营利的国家保险公司参与竞争，才是真正的竞争开始了。

所有其他发达国家都提供全民保险，而且那些欧洲国家医疗水准很高，而成本反而比美国低很多。美国的医疗系统和保险公司实在是太过份了。