加税是早晚的事——也谈奥巴马医改（二）

年少时被看作清高的人。久而久之，自己也以为不俗。大学毕业那年，物价涨到五十年代的十几倍，而我的工资，却没有比五十年代的大学毕业生多一毛。一到周末，我就去泉城路书店看书。店员像防贼一样盯着翻书的读者，不断吆喝“不买就走”。为了表明并非只蹭不买，临走总要挑三两本书向他们“交账”。走出书店，站在街头吃个烧饼，然后踏着有了年岁的青石小路，穿过小巷，去大明湖畔的图书馆看书。天气再热，也舍不得买一根冰棍儿。这样节约，还有几次到了月底，几乎要喝西北风。有一次长兄写信给我，说他正在偏僻的外地，眼镜坏了，要我配副眼镜，速速寄去。配他的高度近视眼镜，需要我月工资的三分之一，而那时已近月底，我难为得几乎在心里对他愤慨起来。那时我才明白，所谓清高，不过是因为从前没有机会为钱烦恼罢了。有一年，学生们给了我一个惊喜派对，每个学生都准备了生日礼物，另外还凑钱买了一幅画和一个够全班分享的蛋糕。我脸上笑着，嘴上说着谢谢，心里却在嘀咕：这要花多少钱！想到买东西的钱是从学生父母来的，而有的学生家境并不好，我的心就揪紧了。

 

有一次到附近的邮局寄东西，在那里工作的珍妮，看起来倦容满面。她不好意思地说，头天夜里，她上班上到很晚。我这才知道，她是邮局的临时工，另外还有两份临时性的工作。她说，她希望有一天能转成邮局正式职工，收入好些，也有医疗保险。后来谈及医改，我总会想起珍妮。珍妮没有靠福利维生，而是这么努力地工作，令人尊重。可是也因为如此，她的收入超过了申请低收入医疗补助（Medicaid）的标准，她的孩子也无法申请儿童医疗健康保险 CHIP（不是每个州都有）。因为工资不高，她自己又买不起保险。奥巴马的医改法案，扩展了低收入医疗补助的范围。从 2014年1月1日起，国家医疗补助最低资格变为联邦贫困线的133％。2011年联邦贫困线是四口之家 29,700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23, 550美元。珍妮家里只有她和孩子，对两口之家，2014年国家医疗补助资格是 20,628.30美元。如果低于20,628.30美元，她可以申请低收入医疗补助；高于这个数，她可以获得补助，购买医疗保险。奥巴马的“患者保护与可负担医疗法案”的核心是使没有医疗保险也没有医疗补助的美国人获得医疗保险，珍妮正是这样的人。

 

然而，即使是免费午餐，也要有人掏钱。实施“患者保护与可负担医疗法案”，钱从哪里来呢？

 

奥巴马提出的资金来源，第一是老年医疗保险（Medicare）。从2013年至2022年，预计有$716 billion将从老年医疗保险转到名为“患者保护与可负担医疗法案”的医改项目。奥巴马确信老年医疗保险有很大的浪费，而这些浪费掉的钱，应该转移到医改项目。老年医疗保险有浪费，这是毫无疑问的。实际上，任何地方都不可能做到完全没有浪费，政府项目更是如此。减少$716 billion，老年医疗保险的浪费问题就自然解决了吗？说到家，这是变着法儿从老年医疗保险项目里抠钱。这样一来，老年医疗保险的质量，必然下降。有些医生会因为接受老年医疗保险病人利润太低，少收或不收这样的病人。拿政府合同的保险公司卖给老年医疗保险病人的保险，必然也不如从前，因为目前医疗保险公司的毛利并不高 （这一点可能出乎很多人的意料）。老年病人工资单上的老年医疗保险基金扣了大半辈子，到了该用的时候，却赶上资金压缩，质量下降。如果说这是老年人为医疗改革交的第一笔税款，也不为过。

 

可是$716 billion还远远不够。根据国会预算办公室（Congressional Budget Office）和税收联合委员会（Joint Committee on Taxation）的报告，据国会无党派预算分析师估算，“患者保护与可负担医疗法案”的成本，从2014到2023年10年，需要$1,363 billion 。老年医疗保险和低收入医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也对“患者保护与可负担医疗法案”的成本做了估算，他们提供的数字，远高于国会预算办公室和税收联合委员会公布的结果。 

 

勿需查资料就可以知道，美国近几年并没有发现特大金矿。否则就不会有政府关门这一说。既然如此，另外六百多个billion从哪儿找来？继续举债然后将债务留给我们的子孙后代？当然，还有一个办法，那就是增加税收。鉴于中产阶级的比例最高，增加中产阶级的税率当然是老年医疗保险之外最好的医改资金来源——当然，我知道你不喜欢加税，可是除此以外，还有什么别的办法？在美国不得不一再增加债务上限的情况下，奥巴马以医改形式继续扩大福利范围，居然也不担心国家破产。想想十几年后的老年医疗保险，想想已经不低的联邦税率，看着无忧无虑的孩子们，我的心，再一次揪紧了。


2013年11月 俄亥俄河畔

 

 

[x09]

http://www.irs.gov/uac/Affordable-Care-Act-Tax-Provisions

Obamacare 的专项tax早已经开始了，3.8% net investment income, 0.9% phase-in Medicare tax....不够的话，肯定会继续加的。

[群思]

什么时候能让富人避税的钱回归国家，财政赤字，全民医保都有了保了。 不革命是没戏的。

[anngora亦虹]

有时候，不做比做还要好。

[dmwbbmw]

奥巴马能做到目前的状态，已经很不容易了。一开始还希望能成立国家的保险公司来竞争，结果导致那些利益集团的剧烈反对。为了能迈开第一步，不得不做妥协，先让全民健保通过再说。你如果坐在奥巴马的位置，你还能怎样做可行又更好？长远来看，成立非营利的国家的保险公司来进入竞争，降低成本是可能的。收拾医疗系统那些既得利益者的日子在后面。

如果2008年希拉里当选，恐怕根本到不了目前这一步。奥巴马的魄力已经很大了。

[HUDIEMI]

这政测好了

[greencardwaiting]

回复 'anngora亦虹' 的评论 :

It will give government greater leverage in negotiating the medical bills. The same reason medicare and mediaid can negotiate a much better deal with pharmaceutical and medical device companies.

[anngora亦虹]

回复 'greencardwaiting' 的评论 :

没有人会说医疗制度不需要改革，我们讨论的是，现行改革方案会带来什么样的影响。你说得很对，美国医疗费用昂贵，可是奥巴马恰恰没有在这个问题上做任何事情。这个改革牵涉到制药业了吗？这个改革牵涉到高昂的诉讼费了吗？这个改革在多大的程度上牵涉到医院，诊所，和医生？奥巴马的眼睛盯在保险业。可是，费用昂贵是保险业一个行业造成的吗？他做的事增加保险成本，而不是相反。

[greencardwaiting]

我倒不那么认为。美国的医疗是臭名昭著的昂贵，即便是和其他发达国家相比，而且并不比那些国家好到哪里。医院的账单你永远看不懂。同样的手术病人自付的部分都比别的国家全部的手术要多。钱都被谁赚了？医药公司，医疗器械公司，保险公司，医院，医生。他们有大量的钱在lobby。所以政府在医疗一块的regulation和别的发达国家根本不能比。如果医改可以转换格局，给政府更多的权利来regulate。在加上所有的人都必须加入保险。从长远说，费用一定会降下来的。

美国的利益集团太多，每一个利益集团都不肯有一点的让步。为了避免太多的冲突，直接的结果就是医疗那一块的pie越做越大。也许是时间要限制pie的大小了。所有的发达国家都有全民医保。为什么在美国不能有呢？

[四则舍]

同意。

[无根的浮萍]

我一直都在提醒大家，这个医保的结果就是费用飞涨。而且将全部转嫁到中产阶级，特别是中产的中等和偏上阶层，家庭收入在 $100K 到 $500K 人群。更富的阶层，有得是办法来避税。比如海外账户，等等。
很多人总是把美国和欧洲加拿大来比。这是非常与实际脱节的。所有的欧洲国家，都是单一民族国家，一个人种，一个宗教，一种羞耻感，不会有群体性地恶意偷懒。加拿大也基本类似。美国却是完全不同的国家，多民族，多种族，多文化。有相当一部分群体没有公认的羞耻感，没有自食其力的基本道德。非法移民有工作，而很多合法公民却不屑做同样的工作，这就是美国的现实。
用美国的平均寿命来说美国的医疗不行，是很不公平的。因为美国有一个占人口12%的族群，男性平均寿命只有60多一点。有不可抗拒的生理原因，也有自身的自暴自弃。如果去掉这个族群，美国的平均寿命是领先世界的。
以我的观点，美国的医疗问题非常简单：美国已经失去了提供高品质全民健保的财力。美国的医疗体系是世界绝对领先的。以往的年代，支撑这个体系的，是美国强大国力，是全世界人民的进贡。现在，这点已经不存在。
其实，与很多人的想法不同，我是支持全民健保的。我支持的是一个标准要低很多的，所有人都无偿享有的健保体系。毕竟，健保不仅是个人的问题，也是一个公共健康的问题。很多疾病是有传染性的。但是，这个想法是不可能在美国实现的，因为“政治不正确”。奥巴马只是个投机分子而已，别指望了。