中医虚实辨证的理论基础和应用

中医深受道家传统理论影响，认为人的健康有赖于人与自然的和谐和功能的平衡（天地人三位一体，中庸之道）。这种平衡是一种动态的平衡，是诸多内外因素共同作用的结果。为了有效维护机体各项生理机能的平衡，人体重要生理指标和功能都具有双向调节功能，就是我们所说的正调节和负调节。这种双向调节既可见于在微观分子水平，也可见于宏观生理水平。比如说，生物大分子蛋白的合成和降解是调节生物活性分子（包括催化酶，激素，免疫因子等）水平的关键；信号传递的开合关闭是调节细胞分裂和繁殖的控制中枢；其它像我们熟知的血糖，血压，电解质，神经传递，运动都需要平衡调节。

中医认为疾病的发生多是人体某一个或者多个机能的失衡。也就是说平衡的破坏是致病的原因，而治病的根本是找出失去平衡的部位和原因，并利用灸疗药物各种手段帮助机体恢复平衡。中医的虚实辨证的本质就是对机体生理平衡偏差的分析。正如上次所说，如果平衡被打破的原因是因为物质的多余，功能的亢进，一般归类于实证；如果平衡的破坏是因为缺失或者功能不足，我们就把这个状态描述为虚证。根据这个原则，血糖的升高可以看作是实证，下降可以看作是虚证。

那么为什么会有迷惑，觉得你一会说是虚，一会又是实，虚虚实实让人摸不着头脑？难道学中医的必须把人搞糊涂好骗钱？这个问题的关键是因为人体本身的复杂决定的。

为了简化问题，现代生物医学研究需要把很多东西独立出来进行研究分析。像上面的血糖问题：在营养学研究中，我们考虑的主要是食物中糖类的摄取和利用的平衡；在代谢研究中，主要考虑单糖与糖原双向转化（储存和分解）；在内分泌研究中，主要考虑胰岛素和胰高血糖素的平衡。可是，这些系统和调节并非是单独存在，血糖的平衡有赖于营养，代谢和内分泌调节的综合平衡，任何一个环节出了问题都会最终造成血糖升高或下降。如果病人血糖异常，我们必需综合考虑，具体分析是哪个环节是主要问题。

假使三个病人(A,B,C)同样的血糖检测偏高，如果单就血糖平衡而言，我们可以说都是实证（因为升高，多出是实证）；如果进一步分析血糖升高的原因，假设患者Ａ是饮食不当，摄取了过多的碳水化合物；患者Ｂ是因为胰岛素分泌偏低；患者Ｃ则是因为肿瘤造成胰高血糖素偏高，每一个人都是不同的病。在这个意义上，这三个患者的虚实辨证就发生了变化，不再一致。比如说，患者Ｂ的血糖不平衡是由于胰岛素缺失，这时表面上的实证（血糖升高）与体内某种缺失有关（虚证），患者Ｂ就可以归类于标实里虚。

在上面的例子中，我们只是考虑了一种平行运作，但是人体不但有平行作用，有纵向作用，有分岔，有岐路，更有错综复杂的相互作用。在我们面对一个病人时，必须综合考虑多种因素，虚实辨证会比想象的更加复杂。这里再讨论一个例子。

在分子遗传学上，基因的突变，可以分为获得性功能突变（Gain of function) 和功能缺失突变（Loss of Function) 两大类。第一类基因突变，突变后基因编码的蛋白获得了原来没有的心的功能；第二类突变，突变后基因编码的蛋白失去了原有的功能。如果用虚实辨证来看，也是一对虚实对应的平衡。假设受Ｘ射线照射后，细胞内编码一个信号传递蛋白分子S1发生了gain of function突变，也就是说Ｓ１蛋白有了原来没有的功能。就Ｓ１蛋白本身的改变来说，可以看作是实证（根据上面虚实定义）。

如果把细胞放大成人体，细胞信号传递系统就是它的神经系统，控制着细胞的运动，繁衍和行使特殊生理功能。神经信号的传递是通过神经细胞膜电位的极化和去极化来进行（又是虚实双向调节？），细胞内信号传递也可以依赖蛋白分子的电子分布改变进行，具体说，可以通过蛋白分子中特殊位点上羟基磷酸化进行。特殊位点上加带磷酸基后，蛋白表面电荷分布改变造成三维结构的改变，从而改变了这个蛋白分子的亲和力或者催化活性具有活性后的蛋白Ｓ１可以特异性的结合蛋白Ｓ２，然后Ｓ２到Ｓ３，依此类推，信号一级一级传导。

因为信号传递系统对细胞正常活动至关重要，每个步骤都要受到严格调控。一般来说，这个羟基的磷酸化受特殊磷酸激酶和磷酸酶控制，磷酸激酶负责在需要时，给Ｓ１加上磷酸基；磷酸酶则负责在Ｓ１完成使命后，降解磷酸基。这里一对作用相反的酶（又是一正一负，虚实对应）保证信号在需要时，也只有在需要时，才可以从Ｓ１传导Ｓ２。而且，因为Ｓ１具有催化活性，一个分子的Ｓ１可以激活成千上万各个Ｓ２，信号被一级一级放大，一个微观分子信号可以转变成肉眼可见的宏观反应！人体是不是很复杂，也很奇妙？

上面说到Ｓ１因为基因突变而获得了原来没有的新的功能，那么这个改变对信号传递会有什么改变？对细胞本身可能会有什么影响？对我们的组织器官会不会有不良作用？

假设这个基因突变使得Ｓ１具有了自体催化能力，也就是说，在没有上级指派的磷酸激酶，它的特殊位点上的羟基也可以磷酸化，那么Ｓ１在没有上级信号的情况下，可以自行激活Ｓ２；假设Ｓ２的激活在分子水平上打开了转录因子Ｐ的合成，而Ｐ是一个转录负调控转录因子，Ｐ的增加关闭了细胞分裂调控因子Ｋ的合成。如果Ｋ是细胞分裂的一个重要监察开关，Ｋ的缺失会造成细胞分裂失去控制，细胞繁殖的失控可以产生肿瘤。

这里简化一下：Ｓ１开，Ｓ２开，Ｐ开，Ｋ关，细胞分裂控制关，细胞繁殖开，肿瘤开。

如果“开”代表实，“关”代表虚，那么这个病人的肿瘤是实证还是虚证？是不是有虚有实，虚实夹杂？所以从中医来说，同样的病，有的是实证，有的是虚证，同样一个人也可能有虚有实。

有同学说，这些我懂，但是与中医无关啊。中医看病，号号脉，看看舌，问上几句话，能看到分子信号开关？当然不能。这里只是举个例子说明虚虚实实是实际存在，是人体复杂机理的体现，不是中医故意编造出来骗人。那么中医虚实辨证靠什么？

受历史条件限制，中医不可能在分子细胞水平上分析人体机能的不平衡（但是这不代表中医理论与分子细胞分析矛盾，如果把分子细胞水平的诊断看作是一个证，一样可以应用中医理论辨证分析问题），但是中医注重整体，对疾病发生在人体整体水平以及器官组织上的变化作了大量观察和分析，总结出了诸如六经辨证，卫气营血辨证，八刚辨证，脏腑辨证等等有效分析手段，而虚实辨证的概念可以与这些方法结合使用。比如说，由于气血运行不畅造成的疾病归于实证，而气虚不足引起的问题可以看作是虚证。

需要指出的是，无论运用何种方法，在哪个层次上分析问题，对虚实的结论并不是随意而定，而是必须有根据，这是中医辨证的关键。这个根据可以是实际体证，舌证，或者脉搏，也可以是病人描述和病历。

上次有同学提到，中医应该是“辨症” 不是“辨证” 。理由是看病不就是辨别病症吗！其实这是对中医辨证的理解不完全。比如说，性别年龄不是一个病症，但是一个体证。历代中医学家对不同性别在不同年龄疾病的发生作了大量统计分析，所以一个病人的性别年龄可以帮助医者判断病因，病理。比如就男女差别来说，中医认为女子病多在血，男子多在气，这是因为考虑男女生理不同；老年人多虚证，年轻人多实证，这是考虑到人体各项功能，包括免疫，消化等，都会随年龄而减退。当然，随着现代生活条件的改善，这种差别也许没有以前那么明显，但大多仍然适用。同样的道理，不能把这些绝对化，每个人情况都不一样，必须综合考虑各项因素。