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访谈嘉宾：北京大学第一医院 斯崇文教授 以下是访谈实录： 主持人：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们谈论的主题是哪些乙肝患者需要治疗。有些人体检时发现乙肝表面抗原阳性，便惊慌失措，忧心不眠。还有一些乙肝患者一听说自己是“大三阳”、“小三阳”，就急切的想用药物治疗，甚至病急乱投医，服用了一些假药，那么，乙肝表面抗原阳性的病人到底是否需要治疗呢？而“大三阳”、“小三阳”患者又应如何治疗用药，如何处理呢？乙肝患者为什么需要治疗？ 为此，搜狐健康特邀我国著名的病毒性肝炎专家斯崇文教授做客专家访谈间，来跟网友谈谈乙肝治疗的相关问题！ 斯崇文：各位网友你们好，有机会跟大家一起谈谈关于乙型肝炎的治疗问题，我感到很高兴。今天主要重点是关于乙型肝炎的治疗问题，下面就开始。 乙型肝炎病毒感染可以导致哪些病症 携带者、大三阳、小三阳有什么区别呢？ 主持人：我们国家有一个非常庞大的乙肝感染人群，访谈的开始，首先请斯教授简单介绍一下这些人群大概分成几类，比如平常说的携带者、大三阳、小三阳，这个分类之间有什么区别？
斯崇文：目前，乙型肝炎病毒的感染人数从全世界来讲大概有四亿人左右，我们国家在1992年做过一次乙肝的流行病学调查，我们的乙型肝炎病毒感染大概在1.2到1.3亿人群。大概占三分之一，因此我们国家是HBV感染流行的国家。 乙型肝炎病毒感染包括几种类型，一类是病原的携带者，第二类是急性乙型肝炎，第三类是慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎又根据有没有e抗原，可以分为e抗原阳性慢性乙型肝炎，e抗原阴性的慢性乙型肝炎，还有乙型肝炎肝硬化这个类型，最后乙肝肝衰竭病，不是人数很多。主要是有上面几种类型。 主持人：网友们不太了解，病原携带者和慢性乙肝，这两类具体有什么区别？ 斯崇文：一般来说病原携带者是指这种病人往往是表面抗原是阳性的，另外有一部分病人是HBVDNA是阳性的，但是这种病人转氨酶跟肝功能都是正常的，另外他的症状跟他的体征（如肝肿大）都是正常的。这样的病人可能是有病毒，还有可能是表面抗原阳性，这是他的主要特征。这种病人做肝脏病理检查的时候往往肝脏没有明显的肝炎，我们称为病原携带者，全称是乙型肝炎病毒携带者。 主持人：有的患者只有澳抗阳性，也属于病原携带者范围吗？ 斯崇文：如果病人只有表面抗原阳性，病毒是阴性的，其他的表现与刚才提到的病原携带者一样，叫慢性乙型肝炎表面抗原携带者，这种病人往往是非活动型的病原携带者，他没有病毒的明显复制，这种病人愈后会更好一些。 主持人：您讲的病原携带者，慢性乙肝和病原携带者有什么区别呢？ 斯崇文：慢性乙型肝炎的病人有乙型肝炎病毒复制，同时病人有肝功能的异常，也就是说主要是ALT升高，这是最常见的。同时这种病人肝组织，虽然ALT是正常的，但是肝组织有肝炎，我们也算慢性乙型肝炎。其他的有些病人有症状，可能是脾脏肿大，这个不像前面表现那么明显。 哪些慢性乙型肝炎患者需要治疗？ 主持人：是不是所有慢性异型肝炎的患者都是表面e抗原阳性？ 斯崇文：国内在2005年有一个《慢性异型肝炎防治指南》，对慢性乙型肝炎的病人应该治疗的范围有明确的规定，假如说是e抗原阳性的慢性乙型肝炎的病人，这种病人HBVDNA水平是大于10的5次方，同时ALT是大于或者等于2倍增长值上限，也就是80以上；或者ALT是正常的，ALT不到两倍增长值，这种病人假如肝组织里有明显的肝炎的表现，这种病人也算是需要抗病毒治疗。 e抗原阴性的病人，HBVDNA的病人比e抗原阳性的病人低，我们规定HBVDNA大于或者等于10的4次方，另外转氨酶是一样的，要大于或者等于两倍增长值，都需要抗病毒治疗。 临床上如何判断肝组织有无炎症？ 主持人：刚才提到肝组织有炎症，一般临床上有什么方法来判断？ 斯崇文：肝组织的炎症，我们必须要查肝组织，我们一般是临床上要做肝穿刺检查，其肝组织可以做病理检查，病理对肝炎有一定的诊断标准，达到什么程度说它有肝炎，一般来讲国内有G2，就是2级标准。或者是写过一句话S2，就是分级叫第二级。其标准是，大于或者等于2G或者纤维化是S2以上，就属于需要抗病毒治疗的范畴。 肝活检对肝病患者健康有影响吗？ 主持人：做肝活检吗？ 斯崇文：对。临床上一般做肝穿刺比较多的，比如我们医院里，基本每个礼拜都有几个病人来做，目的一是为了进一步诊断，比如说肝炎病人到底是不是肝炎，肝组织是不是有肝炎的病变，这个是很重要的。第二鉴别诊断，到底是肝炎还是其他的肝病，肝组织可以直接检查。还有一个是作为疗效考核的标准，我们治疗以后，使得病人有没有好转，病变恢复得程度怎么样，我们必须要做肝组织的检查。这个是最直接的，因为乙肝的病变主要在肝脏，查肝组织检查就得诊断治疗，这是直接的治疗。 但是网友会有顾虑，病人也有这样的顾虑，肝穿刺有没有危险，现在来看，只要按照常规的方法，给他做一些相应的化验检查，比如查血小板，看有没有血小板低，看看有没有凝血的情况。假如没有出血的现象，这种病人，我们觉得做是没有危险。而且我们现在的做法是“一秒钟穿刺法”，具体说起来，它跟静脉取血没有区别，对病人没有什么损害。一般来讲，需要做的，我们就动员病人来做，很多病人知道这个过程以后，也很容易接受，因为这对疾病的诊断和今后的处理、治疗密切相关。 主持人：可能跟判断是否有肝炎的患者做肝穿刺，治疗以后，对疗效的评估也需要做肝穿刺。刚才提到了慢性乙肝需要治疗的标准，没有达到这个标准的患者，比如ALT没有到80，这部分的病人怎么办呢？ 斯崇文：这牵涉到一部分病原携带者的病人，转氨酶不是很高，可是病毒可以很高，在这种情况下，我们不能完全确定他是病原携带者还是肝脏有肝炎，这种病人我们希望他做一个肝穿刺，因为做了肝组织检查，就可以鉴别是肝脏有炎症，需不需要进一步进行治疗。 乙肝病毒携带者都需要做肝穿刺吗？ 主持人：也不是所有的病毒携带者都建议他做？ 斯崇文：从临床说来，年龄比较大，40岁以上的人，因为这种病人肝脏组织的病变比较明显，有纤维化的表现甚至有肝硬化的表现，都有可能。另外一个问题，有些脾脏肿大的病人，我们也建议他做。因为这种病人有发生肝炎的可能性。因此我们要进一步做肝组织学检查，来诊断他是否肝炎。如果是肝炎，要进行抗病毒治疗，如果病情进展以后，会发展肝硬化，甚至在肝硬化的基础上发生肝炎。 主持人：病毒携带者需要多长时间来进行监测呢？ 斯崇文：一般来讲假如说是比较稳定的，仅仅是慢性表面抗原阳性，这种病人一般来讲可以六个月甚至更长一点时间来查。假如说是病毒携带者，除了表面抗原阳性以外，有HBVDNA阳性，我们希望他三个月来查一下病毒、转氨酶、B超这些。 e抗原阳性和e抗原阴性哪个更严重？ 主持人：e抗原阳性和e抗原阴性，这两个指标所代表的病情哪个更严重一些？ 斯崇文：e抗原阳性和e抗原阴性这是两种类型的慢性乙型肝炎，e抗原阳性的病人是野生株的感染，假如说是e抗原阴性的病人，它不能产生e抗原，有变异以后不能产生e抗原，所以是e抗原阴性，病原不同。 现在国内外发现早期是e抗原阳性，到后期病毒变异以后，变成e抗原阴性，所以e抗原阴性的病人往往发生的时间要更晚一些。因此有人有报告e抗原阴性的病人得肝硬化、得肝癌的几率比e抗原阳性的病人要高，因为他肝炎时间长。我们现在看来e抗原阴性的病人一般来讲虽然病毒数量比e抗原阳性低，可是实际来讲治疗的困难程度要比e抗原阳性长，而且预后不如e抗原阳性好，因为它指标不明确。 主持人：前提是必须是慢性乙肝患者，如果他的转氨酶正常了，大小三阳有没有区别？ 斯崇文：这个没有什么区别，支持病理不一样，一个是变异株的感染，一个是野生株的感染，都是携带者，主要看肝脏，肝脏有没有炎症，有炎症的话，是慢性异型肝炎，不叫病原携带者，只有病变没有肝炎，只是带着病毒，我们叫病原携带者。 慢性乙肝患者治疗的目标是什么？ 主持人：前面谈了哪些乙肝患者需要治疗，需要治疗检查哪些指标，接下来谈一下慢性乙肝患者治疗方面的问题。很多患者在前期提问中提到一个问题，很期待自己很快能完全治愈的问题，这种观点很多医生觉得不太现实，现在的患者应该怎么确定自己的治疗目标呢？ 斯崇文：的确每个疾病的经过是不一样的，有些是急性的，比如感冒，三五天吃个药，甚至不吃药就好了，这个病原是感冒病毒，普通感冒或者是流感病毒。可是乙型肝炎的病毒是属于比较慢的病毒，他的恢复是很慢的，打个比方艾滋病的病人病毒根本消失不了，不同的病原造成了疾病的过程还是有差异的。这点网友一定有正确的认识，不能说所有的病原都像感冒那样三五天就好，这不可能的，因为疾病有不同，病原有不同，疾病的过程也不同。 乙型肝炎大家必须有这样的认识，这个病是可以治疗的，治疗还是有效的? 要长期地，一定要坚持长期的治疗，只有长期治疗以后，病变才能够控制，防止继续。这牵涉到治疗的目标了，治疗目标，应该是长期的，最大限度地抑制病毒。能清除病毒最好，可是这个比较难，不是不能清除病毒，有些少数的可以清除病毒。除此之外，我们要能够减少或者是防止疾病的进展。因为有了病以后，疾病有进展，会变肝硬化，会变肝癌。还有一个目标，能减少、阻止肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生，这是我们目前乙肝治疗的目标。可是这个目标首先必须要达到，能够最大限度地长期地治疗病毒。另外也防止他出现肝硬化、肝癌合并症。所以病毒的抑制是最重要的，是放在第一位的。 如何评价抗病毒治疗的疗效？ 主持人：因为乙肝病毒感染是病毒感染，治疗肯定以抗病毒为主，临床上抗病毒的药物比较多，乙肝患者检测的指标除了病毒以外可能还有很多，如何评价抗病毒的疗效呢？ 斯崇文：这是很重要的问题，我们抗病毒治疗，现在看来在治疗乙型肝炎是关键的，主要治疗。过去说保肝降酶药，实际上这些都是辅助的，抗病毒治疗最重要，假如说适合抗病毒治疗的适应症，抗病毒治疗是第一位的，我宁可别的药不治，抗病毒治疗不能用别的药来代替。抗病毒是第一位，在这个基础上再用保肝药，这样免疫调节的治疗，这是辅助治疗。 治疗过程中看疗效，最快是看HBVDNA就是病毒是不是下降，是不是能够检测不到，就是转阴。同时看转氨酶、肝功能，转氨酶是不是下降，是不是恢复正常……再次会出现e抗原阴转。我讲e抗原阳性的病人，e抗原会阴转。e抗原阴转换这是非常重要的疗效指标，这预示着已经初步达到治疗终点。一般来讲根据我们的指南假如能达到e抗原阳性的病人，达到e抗原血转换，病毒也能阴转，转氨酶也正常，我们继续用抗病毒治疗一年，这一年里继续保持这个疗效，我们可以考虑停了。 有一点，停药不等于这个病人好了，我们还要定期检测病毒、DNA的e抗原，e抗体，看他有没有复发，假如没有复发，就可以继续观察。最好指标就是S抗原阴转，S抗原血清转换，就是乙肝表面抗原，我们说S抗原血清转换就是S抗原阴转和表面抗体。这是最理想的，可惜我们现在的药品很少能够达到这样有效的转换。 对于e抗原阴性的病人只能看HBVDNA或者ALT疗效。因为他没有e抗原血清转换，假如我们能达到S抗原阴转，S抗原血清转换，这是最好，可惜这是非常少见。我们说为什么e抗原阴性的病人需要长期治疗比较难容易复发，因为他没有明确的治疗终点，是比较好的容易达到治疗，更需要长期治疗。 主持人：临床上大部分都是e抗原阳性的患者。 斯崇文：e抗原阳性的病人在我们国家占多数，这几年e抗原阴性的病人正在增加。 抗病毒的药物如何选择？ 主持人：临床上可选择的药物有很多种，这几个药物具备哪些特点。 斯崇文：抗病毒药物有两类，一类是干扰素，还有一类是核苷酸类似物。这两类药各有利弊。 干扰素是免疫调节的药，同时也有一定的抗病毒作用，这是它的优点，因为免疫调节是非常重要的。另外一个是疗程比较固定，一般一年左右的疗程就可以了。这是它的优点。 另外一个，e抗原阳性的病人e抗原血清转换比较高，一年打干扰素大概30%左右，那是比较高的。核苷酸类似物药物大概只有20%左右，但是替比夫定是比较特殊的，它一年的血清学转换可以与干扰素媲美，达到30%左右。e抗原血清转换是非常重要的疗效指标，我们希望e抗原阳性的病人血清学转换，将来继续治疗，保持这个疗效，就可以停药。 核苷酸类似物药物里，国内外已经批准了有四种，一个是拉米夫定，大家用得比较多，这是最早应用的。其次是阿德福韦酯，第三个是恩替卡韦，第四种药是替比夫定，我们叫素比伏。这四种药国内外已经批准了。替比夫定现在看来也是很强效的抗病毒的药，一年用48周，病毒能够下降6.5个，e抗原阳性的病人，所以是强效的药物。它有一个很大的优点，假如治疗24周，病毒能阴转，他的疗效比较持久，两年以后，绝大多数能继续保持病毒阴转。还有一个好处e抗原在24周的时候，病毒阴性检测不出来，他到两年的时候，e抗原血清转换率能够达到49%，这是其他核苷类药物达不到的，尤其是转氨酶，我们讲的抗病毒药物两倍以上。目前来看，这个药物有他的特点，一个是24周可以确定将来的疗效怎么样，24周疗效好的话，往往两年以后耐药率很低，很少耐药。现在耐药也是很重要的问题，一耐药以后，疗效就失掉了。 主持人：有一个预测的功能。 斯崇文：可以预测疗效，同时可以预测耐药发生，其他核苷类似物也有，但是替比夫定做的工作比较细，已经有大量的循证医学的根据。其他的核苷类药也有这样的，但是不同的药是不一样的。假如能够在24周能预测它的疗效，疗效好可以继续介入，疗效不好就改别的药或者加别的药，这样除了能够预测疗效，预测耐药率以外，可以决定下一步治疗方案，而且它的确有抑制病毒作用比较强，e抗原血清转换率比较高的优点，这两个都是衡量疗效非常重要的指标。 主持人：首先看抑制病毒的能力，还要看e抗原血清转换。 斯崇文：这是指e抗原阳性的病人。将来持久疗效比较可靠，复发的比较少。要达不到e抗原血清转换，停药的话，大多数都有复发，仅仅病毒阴转或者转氨酶正常，可是医院这时候停药，没有达到e抗原血清转换，大部分病人都要转换，e抗原血清转换以后，停药以后，多数病人可以继续保持，所以疗效比较持久。现在以e抗原血清转换作为治疗的重点。 主持人：是不是患者e抗原阳性慢性乙肝产生e抗原转换，并且检测不到DNA，就是非常好的治疗。 斯崇文：应该说是他的第一步，说明抗病毒有效，可是不等于说已经达到可以停药了，这还不行，还要继续治，至少治到e抗原血清转换。 主持人：临床上有各种各样的循证，对于刚才谈到的药物研究结果也证实它的疗效。比如刚才举的例子替比夫定，最近有没有新的结果？ 斯崇文：现在他们已经有关于它的治疗路线图，24周的结果，HBVDNA的疗效，来推断他两年的疗效，我刚才已经讲了，他讲到24周阴转到两年他的疗效很好，绝大部分都能保持。 主持人：下面回答网友的问题。 网友：ALT低可以抗病毒治疗吗？ 斯崇文：ALT偏低一点，不到2倍，我们定到2倍以上，肯定疗效比较好，要低于两倍，往往抗病毒的疗效比较差，这种病人可以治疗，可能将来疗效比2倍以上要差，这类病人做肝穿刺更好，看看炎症怎么样，如果炎症越明显，疗效越好。 网友：是不是我们治疗的目标就看e抗原的血清转换，这个可不可以作为治疗的目标？ 斯崇文：治疗目标，整个的治疗目标刚才讲了，实际上来讲，你这个叫疗效的指标怎么样。假如说e抗原血清转换，往往容易产生持久的疗效，就是病毒能够持久的抑制，持久抑制必然带来的将来病变进展得可以减少，也可以避免它发生或者减少，或者防止他发生肝硬化的概率。这是抑制。抗病毒治疗必须看几个疗效指标，来决定他的病变。 哪些人群应该接种乙肝疫苗？ 主持人：很多网友在前期提问中看到自己患有乙肝了，接触家人和朋友，家人和朋友在日常生活中需要注意哪些方面，作为乙肝携带者，患者本人在日常生活中应该注意哪些方面？ 斯崇文：首先对病人，他已经是病原携带者，这种病人一定要考虑看他是不是真正病原携带者还是肝炎，假如是肝炎，我们要进行抗病毒治疗，这个是首先要把诊断搞清楚。假如说真是病原携带者，病原携带者本身是传染的，可是他仅仅通过血液传播，吃饭、握手、大家在一个办公室工作，这种情况下是不会传播的。假如说跟他是密切接触，比如家里人，大家生活在一起，我们现在有良好的预防保护，就是打乙肝疫苗，跟他密切接触的人，最好打乙肝疫苗。乙肝疫苗一般必须打三针，0、1、6，打第一次后隔一个月打第二针，再隔六个月打三针，打三针产生抗体，有预防作用，表面抗体出来，达到有效的水平，一般不会感染。这个预防是很重要的。 现在看来，我们国家乙型肝炎病毒感染的控制，首要的措施是要有乙肝疫苗的预防。从去年开始，新生儿都纳入到乙肝疫苗的计划里，都是全部免费接种，这个是很好的措施，能够防止新生儿感染乙型肝炎病毒，假如他母亲是表面抗原阳性，是病毒携带者，这种病人，这种婴儿光打乙肝疫苗还不够 IG，这样的话保护率让他达到90%到95%，婴儿不感染乙肝病毒。这个是非常有效的措施。因此我们觉得将来应该鼓励或者是希望所有的新生儿都能接受疫苗接种。还有一定要按照国家的规范来接种。 我想乙肝疫苗除了新生儿以外，今后乙肝的预防还应该扩大接种对象，比如像过去没有接种过疫苗的儿童，我们要补种，还有高危的人群，比如家里人有人感染了乙肝病毒了，有传染性，他家里密切接触的人要打疫苗。他家里人都属于高危人群，还有医务工作者、或者经常要接触乙肝的人员，要接触肝血的人员，检验人员都要打疫苗。假如把范围更扩大以后，预防面扩大以后，我想乙肝病毒感染率可以大幅度下降。 主持人：如果母亲是乙肝病毒的携带者，孩子可以通过打乙肝疫苗和免疫球蛋白获得免疫；如果母亲是大三阳，DNA也高，但是转氨酶是正常的，这种情况年轻的女性，又不适合抗病毒治疗，应该怎么办？ 斯崇文：一般来讲，育龄期的妇女，这种病人我们建议假如要怀孕，首先确定她有没有肝炎。假如有肝炎，要进行抗病毒治疗，把病毒压得越低越好，或者肝炎能够控制。这样的话一个可以减少传染病，母婴传播可以减少。另外一个问题，控制肝炎后，往往在炎症晚期的时候，婴儿长大以后，对肝脏负担加重，本身有肝炎，再加重，可能肝炎有恶化，我们劝她在怀孕以前进行治疗，治疗最好是干扰素，干扰素打了一年以后，治好了，那个时候再怀孕，这是可以的。 假如用核苷酸类，现在看来需要长期用药，不知道什么时候能停药，因为在怀孕期，一般来讲不能够用抗病毒药物。要选择最好是在没怀孕以前，假如是肝炎，用抗病毒治疗。假如不是肝炎，一般来讲在婴儿出生以后再预防。 乙肝患者需要“补”吗？ 主持人：刚才谈了预防，乙肝患者本人在生活上应该注意哪些方面？很多网友提到了比如说饮食上吃一些螺旋藻，他觉得有没有必要补一补。 斯崇文：对乙肝病人来讲，这些营养的物质，它并不抗病毒，因此对肝炎不会有直接的功能，只能是强化身体。我们想吃是可以吃，可是不能寄希望于它能降病毒，能够控制肝炎病毒的发展，这是不会的。我想应该是这样看的。假如是肝炎的病人，在怀孕以前做一些治疗。 乙肝患者应该如何正视疾病？ 主持人：时间差不多了，请斯教授对患者提几句建议。 斯崇文：我想再讲几句，对乙肝的病人，首先采取科学的态度，就要承认疾病的特性，是慢性的，可是不是好不了的。第二，对乙肝的治疗要坚持用长期有效的治疗来有效的抑制病毒，这是很重要。不能擅自停药或减量。第三，正确的对待，对他的精神状态有很大的好处。整天愁眉苦脸，情绪很紧张，会不利于疾病的恢复。第四，我们有问题应该请专科医生做治疗，千万不要随便看一些媒体上一些不太正确的宣传。现在很多药物没有经过审批，中药也有，西药也有，都没有证明它一定有抗病毒的作用，这些不要随便用。它可能有效，也很可能无效，因为没证实。第二个甚至可能有毒。第三个白花钱。我呼吁患者一定要正确地来对待，最好去问专科医生，因为专科医生毕竟是了解了很多这方面的信息，他会正确告诉你，千万别受骗上当。这些方面，请网友能够注意这样一些问题，这样的话，我们就能够得到正确的治疗。使疾病能够更好地恢复。 专家介绍：
斯崇文，男，74岁。1955年毕业于北京医学院医学系。1982年在美国斯坦福(Stanford)大学医学院作为访问学者研究1年。1985年提升为教授和主任医师。先后担任硕士生导师和博士生导师。为上屆中华医学会传染病与寄生虫病分会主任委员。现为中华医学会传染病与寄生虫病分会名誉主任委员。卫生部病毒性肝炎专家咨询委员会委员。中华传染病杂志顾问。并担任中华内科杂志、中国临床药理学杂志、临床肝胆病杂志、综合医学杂志等全国性医学杂志编委。 先后参加了“六五”、“七五”、“八五” 和“九五” 国家科技攻关课题—“慢性乙型肝炎的治疗和疗效机制的研究” 。并担任“八五” 国家科技攻关课题的负责人。并担任三项国家自然科学基金研究课题的负责人。获北京市科技进步三等奖。从1992年起，享受国务院颁发的政府特殊津贴。先后主编 “基因治疗”、“病毒性肝炎的咨询和进展”、“现代传染病治疗学”、 “传染病学”和“感染病学”等专著。先后在全国性医学杂志上发表各种论文80多篇。
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