病毒性心肌炎

病毒性心肌炎(viral myocarditis)是由感染通过直接损害，病毒或免疫反应引起的心肌炎症。临床上病性轻重悬殊，病程长短不等，预后大多良好。但少数可发生严重心律失常、心力衰竭、心原性休克，甚至猝死：也可病程迁延不愈，心脏肥大，遗有肌永久性损害，并由于免疫反应逐渐发展为心肌病。临床上所见的心肌炎绝大部分是由各种感染如病毒(柯萨基病毒B61～6型)最常见，其他如柯萨基病毒A，ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。病毒所致心肌炎有日趋增多的趋势，多发于儿童及青少年，但近年来成人亦不少见。
　　
　　1．资料与方法
　　
　　1．1临床资料
　　选择2002年1月-2007年3月在本院住院治疗的100例病毒性心肌炎患者(根据临床表现及实验室检查，患者均符合1999年全国心肌炎诊断标准)，随机分为两组。治疗组50例中，男21例，女29例；40岁以下39例，40岁以上11例；治疗组50例中，男20例，女30饲；40岁以下41例，40岁以上9例。两组资料在年龄、性别、病程上无显著性差异，具有可比性。
　　
　　1．2治疗方法
　　对照组：卧床休息，采用西药常规治疗。短期使用糖皮质激素，有心衰者给予洋地黄类强心及利尿剂对症支持治疗。2周为1个疗程。
　　治疗组：在上述治疗基础上，用生脉散加味：生晒参12 g(另煎)，黄芪20g，麦冬9g，五味子6g，丹参20g，玉竹15g，炒酸枣仁15g，茯苓25g，炙甘草10g。每日1剂，水煎取汁300ml，分2次服用。2周为1个疗程。
　　
　　2．结果
　　
　　2．1疗效标准
　　显效：临床症状、体征消失：x线示心脏缩小，心电图正常，心肌酶接近正常。有效：临床症状体征减轻，x线、心电图好转，心肌酶下降。无效：临床症状、体征，x线、心电图和心肌酶改善不明显。
　　
　　2．2结果
　　治疗组显效10例，有效33例，无效7例，总有效率86％；对照组显效8例，有效30例，无效12例，总有效率76％。两组总有效率相比，有显著性差异(x²=10.37，P＜0.01)。
　　
　　3．讨论
　　
　　病毒性心肌炎起病前绝大部分患者有感染史，近114的病人于感冒、发热、腹泻后期发病，说明部分病人发病可能由于病毒直接侵犯心肌，另1／2起病前2～4周有感冒史，提示大多数病毒性心肌炎(尤其是慢性)主要通过免疫变态反应致病。重症心肌炎有明显的症状、体征，诊断常不困难，但重症心肌炎少见。相反，临床上缺乏症状者则不少见，极易误诊漏诊。诊断应作病毒学及血清学检查，但在普通医院难于做到，故一般依靠流行病史和临床资料，以排除其他心脏病。心电图为主要诊断依据。其敏感性高，特异性差，有66％表现为各类型的心律失常。急性期心肌酶谱的检查很重要，GOT升高占80％，对感染后期毒血症已过才出现心脏症状者，以及缺乏确切的血清学诊断证据的非典型病例，诊断比较困难，诊断时一要抓住主要的诊断依据，二要把握肯定的病毒感染证据，有明确的心肌损害。
　　目前治疗病毒性心肌炎，主要着眼于控制心律失常和纠正心力衰竭，同时配合使用营养心肌的药物。急性期则以抗病毒治疗为主。西医的治疗着重于以下几点：①卧床休息是关键，其目的是：减轻心脏负担，防止心律失常或心衰，休息至症状消失，心电图恢复正常至少3～6个月，恢复期仍适当限制活动量3～6个月。有相当一部分人做不到这一点，因此导致后遗症及复发率较高。②药物治疗：目前无理想特效药，可酌情给营养、改善心肌的代谢药，本组一部分病人用抗心律失常药，如心律平、乙胺腆呋酮、氨酰心安等效果不显著，部分病人有效，但停药后即复发，说明这些药治标不治本。非甾体抗炎药在本病早期可改变宿主对感染的反应性而加剧心肌坏死，应避免应用。
　　中医认为，本病属中医“胸痹”、“心悸”范畴，系因外感温热邪毒，伤阴耗气，继而气阴两伤、气血亏虚、心失所养所致。气阴两虚为本病主要病理。本病病变初期为温热邪毒犯心，既有心阴受损，灼津伤液，又有邪毒侵犯营卫做治疗应在宣透邪毒的同时，顾护心之阴血；在邪毒旺盛、化热伤阴、津血耗伤之慢性阶段，心之气阴两虚最为多见。因此，临床益气养阴应贯穿治疗始终，尤应注意“养气养精，滋培根本”。在治疗组所采用的生脉散加味方中，人参益气生津，以补肺；麦冬养阴清热润肺，以生津；五味子敛肺止汗、生津止渴。三药合甩，共奏益气养阴、生津止渴、敛阻止汗之功。方中加玉竹，可使气复津生，汗止阴存；黄芪补气宁心；炒酸枣仁、茯苓、丹参养心安神；活血化瘀；诸药与西药协同，可改善心脏功能，增强心肌抗缺氧能力，改善临床症状，使心电图及心肌酶谱指标恢复正常，从而缩短疗程，提高临床治疗效果。