栀子根汤

　　我国幅员辽阔，地区气候各异，从中医“因地制宜及四时五气”观点出发，同种疾病在不同地区，在认识及治疗上存在一定的差异。闽南地处沿海，气候湿热，本地区的慢性乙型病毒性肝炎患者多以湿热之邪为主，依据名老中医康良石医师的临床经验总结出来的方剂“栀子根汤”，是中医“因地制宜”观念的最好体现，亦在临床上是本地最为常用及有效方剂之一。
　　
　　1 立方依据——康氏疫郁理论
　　
　　西医疾病慢性乙型病毒性肝炎，隶属于中医“肝著”范畴。肝著或作“肝着”，又名“肝胀”。著者，邪气留著之意。由于肝脏气血淤滞，出现胸胁痞闷不舒，甚或胀痛，经过摸按后才觉得舒服的病证。早在《灵枢·胀论》中就有记载：“肝胀者，胁下满而痛引小腹。”“肝著”病名出于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”《证治准绳·杂病》：“肝着则常欲蹈压其胸。经云春脉如弦，其气不实而微，此谓不及，令人胸痛引背，下则两胁胀满，此肝虚而其脉证见于春如此也，宜补肝汤。”及《临证指南医案·胁 痛》：“肝著，胁中痛，劳怒致伤气血。”以上均对本病有相关记载。
　　“肝著”的病位主要在肝胆，与脾胃有关。基本病机为肝热、肝瘟病后，湿热疫毒内蕴，肝脏气血淤滞、著而不行或久病正虚。病性为正虚邪实。以右胁闷痛、乏力、纳减、胁下肿块，肝功能或可正常为主要临床表现。
　　依据康老“疫郁”理论，认为肝著的发展病机演变过程，除了符合瘟病的发病规律，亦含有“六郁相因”的病机演变过程[1]。以《医学正传》中“郁证”的观点，“郁”包括了外邪和情志两类因素。在《内经》“五郁之发”、“木郁者肝病也”，以及《丹溪心法》“气郁者胸胁痛”，《景岳全书·郁证》的记载，可以看出，临床上肝著患者的乏力、胁痛、纳呆、脘腹痞满等症状，均是由于外邪、情志的原因而共同诱发而致。《丹溪心法》中“六郁”的演变规律“气郁而湿滞，湿滞而生热，热郁而生痰，痰结而血不行，血不行而食不化，此六者相因为病也。”说明无论是因外邪还是情志导致肝脏病郁的过程，其病机往往都是相因演变的[1]。从临症所见，康老认为“肝著”的病理特点为“郁邪于里”。它就包含“气郁与湿热”及“湿与热”两种病机演变过程。而“气郁”则是由于邪郁甚者，津液受耗，肝气郁结，疏泄失职，气液不能宣通，蕴积酿生湿热，而演变为湿热里证[1]。可见，“湿、热”这一病理因素既是外感实邪，又是“气郁”的病理产物，故认为“湿、热”为本病的根本病理基础。
　　闽南地区属南亚热带海洋性季风气候，全年温润多雨，夏无酷暑，冬无严寒的气候特点，造成了本地的肝著患者易感湿热之邪。湿性重浊黏滞，伤及脾气，可至脾胃虚弱，运化无力，无以驱邪外出，可见乏力、纳呆、脘腹痞满等症；而热邪入里，热郁不泄，而化火伤津，火热邪气，伤及肝阴，致使肝失疏泄，肝阳亢奋，熏蒸胆汁，可见口干、口苦，右胁不适，尿黄等症状，湿邪入里亦可化热，湿与热相互博结，舌质红多为黄或黄腻苔，而脉以弦滑或弦数为主。本地患者久居湿热之地，对湿热的耐受力也较其他地区强，平素又喜用“凉茶”等清热之品缓解湿热，但此品清湿热之力较缓，对于肝著患者之湿热不能尽除，易于造成病情缠绵，演变为湿热里证，湿热留恋体内，病情迁延，反复不解。此时，肝著患者往往有一个较长的过程，证情无明显变化，相对发展较慢，此时患者多无黄疸症状，患者通常会以乏力、口干、口苦、右胁不适为主要症状前来就医。若此证日久，湿热日久不化，则可中伤脾胃，下损肾及冲任，造成肝脾气虚，肝肾阴虚等，甚至发展成肝硬化，肝癌等。
　　如若此时患者慑身不慎，复感外邪，外邪入里与体内之湿热邪气交织，疫毒复加，湿热发展而化火，此时热毒较炽，热毒内陷，则可诱发黄疸，甚至出现伤阴耗血，迫血外出，发生重型肝炎。症状可见身、目、尿俱黄，伴恶寒、发热，恶心、呕吐，胁痛、腹胀，口干、口苦，或咽痛或渴饮，眦赤、咽红、舌红、脉弦滑或弦数；更甚者可见牙龈出血，皮肤紫斑，右胁灼痛或拒按，易怒心烦，少寐不寐，大便干结，舌红或绛，脉弦滑或弦数。虽本地患者对湿热之邪的耐受力较强，但是复感外邪，与里证交结，加重病情，一旦出现黄疸，病情也较为危重，易于发展成重型肝炎等危重症候。
　　可见，驱除湿热也成为了治疗本地肝著患者首要的治疗原则。
　　
　　2 方剂配伍关系
　　
　　康老主方——栀子根汤，对于此类湿热留恋，病情迁延，反复不解的肝著患者有较好的疗效，方中药用六味：栀子根、白花蛇舌草、玉米须、绵茵陈、七寸金、郁金。以栀子根为君药，郁金、七寸金为臣药，白花蛇舌草、玉米须、绵茵陈共为佐、使，共奏清热化湿之功能。对于闽南地区，肝著患者之湿热留恋，平素乏力、口干、口苦、胸协不适等症状改善明显。
　　此方以清热利湿为主，君药栀子根是闽南地区常用的一种青草药，其基源为茜草科植物山栀(Gardenia jasminoides Ellis)的根[2]。其主要成分为D-甘露醇、齐墩果酸酯、豆甾醇等[3]。具有良好的利胆退黄，改善肝功能的作用。康良石医师依据长期临床用药经验总结，认为栀子根味甘淡，性寒，归肝、三焦经，清利湿热，泄三焦，清肝、利膀胱湿热为其主要功能，重用不伤脾胃，不影响脾的运化功能[4]，口感较好，易于服用，故作为本方的君药，用量也较大。七寸金又名地耳草，为福建地区地道药材，与郁金相须为用加强栀子根清热解毒、利胆退黄之功，配伍白花蛇舌草、玉米须、绵茵陈共奏利湿之效，清泄三焦之火，利膀胱湿热，使热湿从小便而解，本方用药均归于肝、胆二经，用药病位明确，清肝胆湿热力强。本方在配伍上借鉴肝胆湿热常用方剂——茵陈蒿汤的配伍关系，又根据本地患者正虚邪实，病程绵长的病理特点，考虑到用药不宜峻猛，恐伤正气的特点，改用清利湿热而不伤脾胃的栀子根为君药，以郁金、七寸金为臣药，加强其利湿的作用，在清泻实火上不用峻猛之药大黄，改用白花蛇舌草、玉米须、茵陈等清利之力较缓的药物，使湿从小便而解，去邪而不伤正，即使久用也不影响脾胃运化功能。
　　
　　3 临床运用举例
　　
　　罗某，男，28岁，2006年12月24日初诊，发现乙肝表面抗原阳性多年，既往运用“拉米夫定”抗病毒治疗，目前已停药半年，近期感乏力明显，时有鼻衄，皮肤瘙痒，口干、口苦，尿黄，望诊示皮肤少华，舌偏红，苔黄腻，脉弦滑。查肝功能示：谷丙转氨酶94 U/L(正常值64 U/L)，谷草转氨酶48 U/L（正常值50 U/L）。康老点评：肝病患者多见鼻衄、齿衄或便血，多为火热迫血妄行所致。肺开窍于鼻，肝火犯肺，灼伤血络，血出于清道而成鼻衄，热损齿龈则间齿衄，若损伤胃肠，血溢肠外则便血，肝火扶肾火上干则鼻衄，下迫则尿血。本例患者鼻衄属湿热化火迫血妄行所致；热邪入里，热郁不泄，而化火伤津，致使肝失疏泄，熏蒸胆汁，可见口干、口苦，尿黄，治疗上取栀子根汤清热利湿，加用紫珠草、仙鹤草、黑侧柏收敛止血，达到标本兼治的目的，予方7剂，取水3.0碗，煎成汤剂0.8碗，每日1剂，分两次服下，药后患者复诊鼻衄止，余症状改善，肝功能复查恢复正常，再予栀子根汤7剂后，复诊鼻衄、皮肤瘙痒未发，乏力、口干、口苦好转，尿色转清，继续服用上方14剂后，诸诊皆消，随诊半年后，未再发。
　　本方已纳入厦门市中医院肝病中心诊疗常规，作为常用方剂，广为使用，收到良好的疗效及患者的好评。
　　康老主方栀子根汤，可归为——肝著栀子根汤证：肝著，乏力、口干、口苦、尿黄、右胁不适，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数者，栀子根汤主之。