中药的不良反应

　中药不良反应是指合格药品在正常用法、用量时出现的与用药目无关的或意外的有害反应[1]。根据此定义：一是“合格药品”；二是“正常用法、用量”；三是“与用药目的无关的或意外的有害反应”。三者缺一不可，判断是否属于药品不良反应，必须用规定去衡量。中药不良反应包括毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异性遗传因素等。
　　
　　1 中药确实存在不良反应
　　
　　1.1 从传统中医理论看
　　《素问·生气通天论》：“生之本，本于阴阳。”认为人体只有保持阴阳相对平衡才能健康生活，即所谓“阴平阳秘，精神乃治”。若人体出现阴阳失衡，就必然生病，而治病就是使失衡的阴阳归于平衡。《类经》记载“药以治病，因毒为能，所谓毒药，以气味之有偏也”，“气味之偏者，药铒之属是也”，“欲救其偏，则惟气味之偏者能之”。张景岳在《本草正》里记载“无药无毒”，偏性可以纠正人体生理失常之偏，即治疗作用，偏性若导致偏胜，也可以损害人体，便有失常之偏，即不良反应。我国现存最早的药学专著《神农本草经》载药365种，其药物分类法是按药物的有毒无毒、防治疾病的主要功能和可否多服久服来区分的，分为上、中、下三品。上药为君药，主养命以应天，无毒；中药为臣，主养性以应人，无毒有毒斟酌其宜；下药为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服。《研经言》“凡药能逐邪出某经者，皆能伤正，能补虚者，皆能留邪，能提邪出某经者，皆能引邪入某经”。麻黄、桂枝发表亦能亡阳；茯苓泻利，亦能烁津；甘能补，能和能缓，“甘味滋腻”，“（甘）助湿满中”；苦能泻能燥，苦燥伤津；酸能收敛，酸性敛邪。以“甘寒”的不良反应为例：栝楼功能清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。若患者肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，用之合适；若患者兼见脾虚便溏，则因栝楼性味甘寒、有滑肠作用，会带来便溏加重的不良反应。中药由于其功能主治是多方面的，中药治病往往只利用其诸多功能与主治中的一种或一小部分，其他未被利用的部分就属于与用药目的无关的，其偏性必然带来不良影响（即“有害”），这些“与用药目的无关的”有害反应，就是中药的不良反应。
　　1.2 从现代中药理论研究看
　　麻黄具有发汗、平喘、利尿、抗感染、抗过敏、镇咳袪痰、解热抗菌、抗病毒、兴奋中枢神经系统、强心、升高血压，抑制肠收缩等作用。麻黄有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿的功能，用于风寒感冒、胸闷喘咳、风水浮肿、支气管哮喘，可作用于中枢神经系统，其有效成分是麻黄碱，治疗剂量即能兴奋大脑皮质和皮质下中枢，麻黄碱口服可致中枢兴奋、不安、失眠等[2]。 因此即使合格的麻黄在正常用量下也可出现上述某种或几种不良反应。中医学对朱砂的认识经历了无毒到有毒的过程，《神农本草经》列之为上品，认为其可以强身健体；其他多部本草也认为朱砂无毒，但是指出了朱砂可转变为有毒的水银，古代医家从临床实践中精辟地总结出“朱砂多服令人痴呆”、“独用多用，令人呆闷”这一结论，与现代医学中关于汞慢性蓄积，可引起神经系统毒性的研究一致[3]。京制咳嗽痰喘丸因含马兜铃而含马兜铃酸，马兜铃酸可引起肾脏损坏等不良反应。
　　
　　2 确定依据
　　
　　2.1 是否含有毒成分
　　一般有毒药含毒性成分，如砒霜、马钱子等；无毒药不含毒性成分或含毒性成分甚微。
　　2.2 整体是否有毒
　　中药大多为天然药，一种药中常含多种成分。中药是在中医理论指导下，具有独特的理论体系和应用形式。中医学有两个基本特点：一是整体观念；二是辨证论治。中药仅古籍记载就有3 000种以上，发展至今已达18 000余种。中药的应用包括配伍、用药禁忌、剂量和用法等内容。炮制是中医用药的一大特点：中药由于成分复杂，常常一药多效，但中医治病往往不是利用药物的所有作用，而是根据病情有所选择，需要经炮制对药物原有性能予以取舍，权衡损益，使某些作用突出，某些作用减弱，力求符合疾病的实际治疗要求。如用何首乌补肝肾、填精血时，就需将生首乌制成熟首乌，以免滑泻作用伤及脾胃，导致未补其虚先伤其正；又如伤寒病因开始是感受的寒邪，寒邪容易损阳，也易伤中，所以立方用药都要注意保存阳气和顾护脾胃。张仲景治伤寒传经热邪的白虎汤、调胃承气汤，尽管为清泻剂，甘草却要求炙用，因方中甘草的目的不是清热泻火而是为了顾护脾胃，防止石膏、知母或大黄、芒硝大寒伤中。苍术温燥之性甚强，虽能燥湿运脾，但服过于温燥之品，容易伤胃阴，助胃热，顾此失彼。苍术制后燥性缓和，且有焦香气，健运脾土的作用增强，就能达到慢病缓治的用药要求；川乌、草乌加热煮制后其毒性显著降低，保证了临床用药安全有效；紫菀生用虽然化痰作用较强，但能泻肺气，若肺气不足的患者服用后，有的可出现小便失禁，尤其是小儿，用甘温益气的蜂蜜炼制后可纠此弊，并增强润肺之功能[4]。中医经过辨证论治，合理配伍，再经过其药物加工炮制，尽量使药物达到最好的治疗效果，而把毒性降到最低。
　　2.3 用量是否适宜
　　使用剂量是否适当是确定药物有毒无毒的关键，未超出人体最大耐受量即为无毒，超过则为有毒，特别是有大毒者，治疗量与中毒量比较接近或相当，安全度不高，容易引起中毒反应。无毒中药虽治疗剂量幅度大，安全度高，但也并非绝对不会引起中毒反应，其中一部分药如人参、大黄等，常量或少于常量应用不会出现中毒反应，若大量应用即出现有害身体的可能；而另一部分药如山药、浮小麦等超大量应用或食用，也不会毒害人体，即实际上的无毒药。
　　
　　3 合理应用中药以预防和减少不良反应
　　
　　3.1 选用合格中药，按医嘱服用
　　不少患者用药时认为中药无毒或嫌疗效慢，随意加大药量或延长用药时间，认为如此对治疗疾病更好更快，或有的患者到药店选择和自己临床症状相符的药物服用。如腰酸关节痛，就购买壮骨关节丸；泌尿结石就服用排石颗粒。既不知道疗程也不掌握剂量，并且往往因长期服用而引起许多不良反应。
　　3.2 选用合适剂量与用药方法
　　药物剂量越大，疗程越长，发生不良反应的机会越多。防止超量使用，不能以个人经验用药，特别对老年人应减少剂量，防止蓄积中毒。能口服治愈疾病的，就不必用注射剂；尽量使用单剂，避免不必要的联合用药。联合用药在临床上普遍存在，中药与西药的配伍有的能提高疗效，有的却降低疗效，甚至产生毒性。近几年中药与西药配伍引起的不良反应报道日益增多，应谨慎应用。
　　3.3 注意并遵守用药注意事项
　　医务人员要注意对患者医嘱并要求患者严格遵守医嘱。注意用药注意事项，如抗病毒口服液不宜在服药期间同时服用滋补性中药；对本品过敏患者禁用，过敏体质者慎用。黄芪注射液：有热象者以及表实邪盛、气滞湿阻、食积内停、阴虚阳亢、痈疸初起或溃后热毒伤盛等证忌用。
　　3.4 医务人员要严格按照中医药理论和现代研究成果应用中药，并不断总结经验
　　大多数中药的有效性是公认的，并且较西药而言毒性较小，但并不是无毒。由于历史的原因，没有经历科学的评估，其毒副作用还未研究清楚，前人的用药经验可能不足以证明中药的安全性，所以在实际工作中要不断学习，总结经验，提高对中药不良反应的认识水平，不能过分夸大中药的不良反应，但也应充分重视中药的不良反应，在临床实践中，辨证施治，合理用药，为患者解除病痛。