慢性肾炎水肿

水肿一病有心源性、肾源性、营养不良性、内分泌性水肿等病范畴，而本文所论为慢性肾炎水肿的辨治。
　　
　　1　辨证分型论治
　　
　　慢性肾炎最主要和最显著的症状是水肿。因此应从这一主症人手。根据笔者多年的临床经验，常分为以下4型施治，而获显著疗效。
　　1.1　久病肾虚，瘀热内蕴水肿反复或缠绵不消，肺脾。肾三脏亏虚，气不化津，反化水，湿浊难排，势必病血，此即“小便不行则病血”，加之长期使用激素，利尿剂，伤及脾胃，脾胃无以行津液。故化源不足，导致脾失转输，肾失封藏，精微渗漏于下，日久则阴虚瘀热内蕴。故此期治疗应着眼于调补肝肾，滋阴活血，若用常法图治，实难为功，常用自拟的肾病1号方：丹皮15g，知母15g，泽泻15g，旱莲草15g，桑皮15g，苏叶15g，益母草15g，防风20g，荆芥20g，泽兰15g，丹参15g，赤芍15g。
　　1.2　本虚标实，风毒内闭在临床中，多数患者最易发生外感，从而引发慢性肾炎的急性发作，此为正虚不固，邪风中人，引动伏邪，则虚实相兼，此时当以益气扶正，疏风解毒，佐以活血化瘀，使表邪外达，瘀热从下而解，常用自拟肾病2号方：黄芪60g，炒白术20g，苏条参15g，荆芥15g，防风20g，苏叶15g，前胡20g，柴胡15g，益母草20g，紫草15g，丹皮15g，泽兰15g，白茅根20g，金银花15g，白花蛇舌草20g。
　　1.3　肺脾肾三脏亏虚，气机郁闭 小便通利与肺的通调水道，脾的转输，。肾的气化，肝的疏泄休戚相关，水为至阴，其本在肾，水化于气，其标在肺，水惟畏土，其制在脾，本病发生，是病邪由浅入深的过程，病之初有肺气失宣之现象，如发热、咽痛、咳嗽等，逐渐出现水肿、脾虚湿盛的病机，再进一步则见蛋白尿，乏力、腰痛等肾虚瘀热错杂之象。因此，在调肺、脾、肾三脏的同时，应加用行气之药，因水气本为同类，故治水者，当兼理气，益气化水水白化，如不佐以行气，则水不易行，肿则不消，常用自拟方肾病3号方：炙附片20g(另包开水先煎2h)、桂枝15g，炙麻黄20g，细辛8g，黄芪40g，炒白术20g，苏条参20g，山药20g，炒杜仲15g，补骨脂15g，鹿角霜20g，冲桃仁15g，红花10g，炒蒲黄15g，泽兰10g，益母草15g，柴胡15g，石膏40g。
　　1.4　湿热郁滞，气阴两伤慢性肾虚炎后期。水肿反复发作，伴乏力、易外感、腰酸，尿蛋白，舌苔黄腻等，此为正虚外邪客人，随湿化热，客风易散，湿热难除，日久则壅滞三焦气血不能畅行，以致气阴两虚，故治当清热利湿，益气养阴，处方用自拟肾病4号方：冲杏仁15g，厚朴10g，木香10g，薏苡仁40g，土茯苓40g，炒黄柏lOg，藿香15g，炒黄芩10g，滑石粉20g(布包煎)，黄芪40g，炒白术20g，麦冬15g，石斛15g，白茅根20g，防风15g，枳壳10g，川芎15g，泽兰15g，车前子15g，金钱草15g。2临证治验
　　例1：谢某，男，35岁，于2004年3月初诊。患者半年前，因发热，咽痛，咳嗽，便干，在当地卫生院就诊，按上感治疗3天后，病情好转，具体用药不详。1周后突然浮肿少尿，蛋白尿，经治疗，病情曾一度好转。近1年来因下地干活，劳累后浮肿再发，到某医院就诊，初诊为肾病，用强的松每日早晨9点以前顿服50mg，速尿片40mg，每日2次，共用药2个月后，效果不佳，并到本院就诊。现症：乏力、面部生痤疮，腰酸软，精神不振，自汗，怕风，烦躁，口干，面色潮红，双下肢浮肿，小便短少。实验室检查：尿蛋白+++，红细胞+++，白细胞1～4／HP，颗粒管型3～4／HP，胆固醇7.9retool／L。舌红脉细数。辨证分析：久病肾虚、阴虚瘀热内阻。本案因久病失治，肾虚日久。加之久用激素，虚热内生，水热互结，则为浮肿，腰酸乏力，日久虚火灼络则为尿血，故治当滋阴清热，活血祛风利尿。方用：肾病1号方：丹皮15g，知母15g，泽泻15g，旱莲草15g，炙桑皮15g，苏叶15g，益母草15g，防风20g，荆芥15g，丹参15g，赤芍15g。嘱：每周减激素15mg，停用速尿片，1个月后，逐渐停用激素。守上方增减间断服药3个月后，病情稳定，实验室检查均正常，至今未复发。
　　例2：张某，女，30岁，于2003年4月初诊。因妊娠2个月后，突然感双下肢浮肿，小便短少，腰酸乏力，在当地医院就诊，化验检查；诊为肾病，经治疗2个月后，病情无好转，并嘱：终止妊娠，经调治半年，唯有足肿，尿中蛋白不消，常于感冒后加重，1周前突然高热、咽痛，双下肢浮肿，小便短小。尿常规：尿蛋白++++，红细胞+++，曾用中西药治疗，高热已退，转为低热38℃，头昏，咽痛，乏力腰酸仍无缓解，遂到本院就诊，小便化验仍无好转，并见目胞浮肿，双下肢浮肿，小便短小，头痛，苔微黄，脉浮缓。辨证分析：表虚不固，风热内扰，热毒客于肾络，伤津动血，水热互结，治当益气养阴，清热泄毒。处方用：肾病2号方：黄芪40g，炒白术20g，苏条参20g，荆芥15g，防风20g，苏叶15g，前胡15g，柴胡15g，益母草15g，紫草15g，丹皮20g，泽泻15g，炒栀子15g，白茅根15g，银花15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，牛膝15g，调治2月后，咽痛低热已除，精神好转，尿检红细胞(+)，蛋白(+)，上方去蒲公英，加金钱草20g，炙鳖甲15g，共10剂后诸症尽除，至今未发。
　　例3：左某，男，39岁，患肾炎5年余，曾在州医院住院治疗，服用激素每日50mg，同时静滴环磷酰胺，每周1次，水肿消退，但尿蛋白为++～+++，出院后使用激素，口服甲氨喋呤，每周1次。并加服六味地黄丸，经常出现双下肢浮肿。近10天来，浮肿加重，于2004年3月到本院就诊。症见：双下肢浮肿、咳嗽、气喘、胸闷、四肢不温、按之没指、眼脸浮肿、胃脘腹部痞胀、纳呆、便溏、腰痛、小便短少、舌淡、苔白腻、尿常规+10项，肾功能示：尿蛋白+++、白细胞6～8／HP、红细胞2～4／HP、血胆固醇8.1retool／L，尿素氮7.9mmol／L，自身免疫测定：IgG：0.025g／L，IgA.0.0074g／L，IgM：0.025g／L，辨证为：肺气不宣、脾肾阳虚、水湿不化。治当宣肺、健脾、温肾、行气利水消肿，处方：。肾病2号方：制附片20g(另包开水先煎2h)，炙麻黄10g，桂枝10g，细辛5g，黄芪40g，炒白术20g，苏条参15g，山药15g，炒杜仲15g，鹿角霜15g，冲桃仁15g，红花15g，炒蒲黄15g，泽兰15g，益母草15g，柴胡15g，金钱草15g，炙桑皮15g，上方加减治疗3个月，手足转温，浮肿渐消，尿常规：尿蛋白(+)，仍有腰酸乏力，下肢轻度浮肿，转用健脾益气，复原 固本。处方：黄芪60g，炒白术20g，苏条参20g，山药20g，苡仁40g，炒杜仲15g，补骨脂15g，丹参20g，泽兰15g，白茅根15g，益母草15g，炙香附15g，木香10g，枳壳15g，柴胡15g，上方调治1个月，浮肿尽消，各项化验均为正常，至今未发。
　　例4：周某，男，43岁，患慢性肾炎3年，近来感体倦乏力，易于外感，头晕、腰酸软、纳呆、眠差、尿少色黄、胃脘痞胀、舌苔黄腻、蛋白尿+++、尿素氮高于正常值，于2005年8月到本院就诊。症见：颜面浮肿、胸闷、纳呆、舌苔黄腻、双下肢浮肿、小便短少，尿量350mL/24h，气短，腰酸、腿软，实验室检查：血尿素氮6.78mmol／L，尿蛋白+++，血肌酐101mmol／L。此病情反复，若按常规：脾虚运化失常，肾失封藏，精微下泄而成水肿，蛋白尿，进行施治，则实难为功，根据患者颜面浮肿，胸闷，舌苔黄腻，小便短赤，辨证属湿热之邪久郁成毒，壅滞三焦，下注肾络，气机不畅，治当清热利湿。宣畅三焦气机，透泄肾络，佐以益气固本，方用肾病4号方：黄芪40g，炒白术20g，麦冬15g，杏仁15g，厚朴15g，防风15g，苡仁40g，土茯苓40g，炒黄柏10g，柴胡15g，枳壳10g，川芎30g，泽兰15g，车前子15g，金钱草15g，白茅根15g，调治3个月，病情好转，水肿尽消，纳食渐香，化验室检查均为正常。
　　
　　3　讨论
　　
　　本文所论均为笔者在临床实践中积累的一些经验。在慢性肾炎辨治中，不拘于一般经验，而重视久病体虚，瘀热内积，治以活血化瘀，利水消肿，疗效显著。然而，水液转输与肺、脾肾三脏相关，水能病血，故应重视肺、脾、肾三脏调治。尤其在长期使用激素后，阴虚生内热，治当滋阴清热。在使用祛风活血法中，因其具有除湿通络之功，部份风药有利于消肿，有表证用祛风，若见腰酸乏力者也可用风药，因与风邪入络有关，使用祛风活血药有提高疗效，并可改善微循环，这些也符合慢性肾炎的病理。临床中不少慢性肾炎患者，久治不愈，浮肿反复，持续使用利尿剂，以至肾的阴阳两虚，此时应注重补阴求阳，水中求火，使阳生阴长，气化得利，水肿自消。久病不愈。湿热内蕴，下注膀胱，壅阻于肾，肾失封藏，加之湿困脾胃，运化失司，清浊不分，日久则成蛋白尿，治当清利湿热，宣畅三焦，则收效甚佳。因此本人在对慢性肾炎的治疗中着眼于变化无穷之症，找出规律，巧设处方，才可取效，本文中的自拟肾病1、2、3、4号方即源于此。