慢性乙型肝炎

1 明确病因病机，才能辨证施治
　　
　　对慢性乙型肝炎的病因和病机进行分析是辨证施治的前提条件。不同于西医从微观上认识和分析，中医更多地从宏观上辨证论治乙肝。一般认为乙肝的病因有内因和外因两个方面，外因为湿热疫毒，内因与禀赋薄弱、正气不足相关，二者相互关联，互为因果[1]。疫毒为致病的根本原因，正虚是发病的内在基础。对慢性乙型肝炎病因的认识是中医扶正祛邪疗法的理论基础。同时，中医疫毒之邪的病因认识与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据。
　　中医一般认为，湿热疫毒内侵，深伏血分，隐藏于肝，而疫毒嗜肝，不易化除，逐步造成气血失调(肝郁、气滞、血痰)和正气亏损[2]。邪正相争，正气受挫，因而致病；邪气留恋，迁延缠绵而成慢性。《金匮要略·脏腑经络先后病》曰：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。肝主疏泄，体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄。因此，疫毒侵入肝脏，导致肝郁气滞，乘脾犯胃，影响脾胃运化功能，水谷津液不归正化，变生内湿。由此，常可见乙肝患者胁肋胀痛、噫气、性情急躁等肝郁不达症状，且常易出现脘腹胀闷、厌食油腻、恶心呕吐等脾虚湿盛症状[3]。疫毒湿热之邪内郁，郁久则经气不畅，络脉阻滞，瘀血内停，致痰瘀交阻。而肝肾同源，肝病日久不愈，累及肾阴亦虚，而表现为肝肾阴虚之证。一般不同阶段有着不同证型，初期常见肝胆湿热，疫毒蕴结；中期多见肝郁脾虚，湿阻阳遏；末期多见肝肾阴虚，痰瘀阻络。病案中，实证多见于肝胆脾湿热明显，虚证多见于肝胆脾气血亏损，而且往往本虚标实，虚实夹杂[4]。主要病位是肝、肾、脾，而不仅仅在肝；病理为湿、毒、瘀、滞；临床表现为相应的各种中医证型。因此，辨证的目标在于分清临床证型，明确不同证型的病因病机，有针对性地制定相应的治疗方案。
　　
　　2 辨证型，治随证转，方能切中病机
　　
　　临床治疗方案应针对各种证型的病机，但不能拘泥于证型限制，必须把握标本虚实，及时明确病理和病机，灵活施治方能达到应有的疗效。
　　证型并非始终而一，而是相互兼杂演化，正邪消长无时不在，且贯穿于整个病程始终。初起湿热疫毒侵袭肝胆，肝气郁遏，热毒炽盛，木不疏土，脾胃气滞；继而横逆乘脾，脾气虚弱；肝郁日久，因乙癸同源而累及肾，若化火伤阴，肝阴耗伤，则致肝肾阴亏；若湿盛伤阳，轻者脾阳不足，重者肾阳衰微或脾肾阳虚。郁久则经气不畅，络脉阻滞，瘀血内停，致痰瘀交阻。若疫毒炽盛，则表现为黄疸、口苦、便秘、溲赤；若湿热与气郁兼有，则表现为胁胀纳呆、情绪易波动；若气滞血瘀，则表现为面色晦青、朱砂掌、胁痛舌紫；若脾虚湿困，则表现为腹胀便溏、呕恶少食、舌体胖大；若肝肾阴伤，则表现为胁肋隐痛、五心烦热、肝掌、舌红脉细。此皆为正虚，而疫毒之邪留恋未除所致。
　　因此，治疗上尤其注意各种证型间尚有兼夹，不同阶段各种证型相互演化，正虚与邪实此消彼涨等现象，不可执一而论，亦不可统而治之，必须审时度势，治随证转，方能切中病机。
　　
　　3 祛邪扶正为原则，疏清化运养为治法
　　
　　祛邪扶正调理气血为贯穿整个治疗过程的辨证施治原则，而滋阴、化瘀、健脾、疏肝和清热解毒是基本治疗方法[5]。乙肝之发病的重要原因在于正气虚弱，免疫功能低下，既不能抵御病毒侵袭，又无力清除乙肝病毒，致使病邪羁留日久，气滞血瘀，阻滞肝络，而病情反复迁延，又进一步损伤正气。可见，扶正是治疗乙肝的重要环节之一，同时扶正不忘祛邪，邪去正方可安。因此，必须针对不同患者相应证候特点，灵活组方用药，实现疏清化运养之功能，尤其着眼于祛邪扶正调理失衡，重在增强乙肝患者的免疫能力。
　　针对肝的疏泄功能之失司，应施以疏肝解郁之法。可选用柴胡、枳实、佛手、香附、川楝、郁金等味。尤其，醋炒柴胡疏肝透邪，可与解毒运脾合用，有相辅相成之效[6]。
　　针对肝郁而乘脾犯胃之病理，应施以健脾和营之法。常用炒白术、山药、陈皮、焦三仙等[6]。但健脾应不忘化湿，可以藿香、苍术等以芳化消滞，或以平胃散等燥湿和中。
　　针对湿热疫毒，应施以清热解毒之法。解毒能祛邪扶正，邪祛则正虚方可渐复。可选用大黄、山豆根、黄芩、虎杖、夏枯草、白花蛇舌草、蒲公英、连翘等[6]。切忌大苦大寒，每方可择其中二三味，并交替使用，避免久服伤脾败胃。
　　针对病理产物血瘀，应施以祛湿化瘀之法。治肝应治血，气血同治，理血为先。可选用丹参、赤芍、桃仁等，亦可以三七、鸡内金等活血通络软坚之品或粉剂冲服。
　　针对热毒蕴久、耗伤阴血，应施以滋补养阴之法。许多慢性乙肝患者出现五心烦热、失眠、腰膝软无力等阴虚内热之象，可选生地，女贞子，枸杞子，墨旱莲。滋阴应注意滋水涵木，木得滋养，自能柔顺条达。
　　
　　4 祛邪与扶正并重，注意全面均衡
　　
　　坚持祛邪扶正并重的原则，但要权衡主次急缓，把握祛邪扶正与全面均衡的关系。乙肝患者羁病日久，阴阳气血虚损，宜首辨虚实之偏重，方能先补后清或补清兼施，正确运用扶正祛邪。在辨证用药过程中，应注意疏肝不宜耗气，健脾不可壅滞，清热切忌过寒，祛湿不能过燥，祛瘀不应过峻，利湿顾护阴津，养阴不助湿邪。以达到祛邪不伤正、扶正不敛邪、邪去正复之目的。
　　例如：慢性肝炎常见阴虚湿困证型，阴虚理应滋阴，湿困治宜温化，而温化可加重阴伤，滋阴则有碍湿困[5]。若处理得当，有助于提高疗效；处理失宜，反而加剧病情，因此应注意处理湿困与温化的关系。治疗方案上，可根据湿困与阴虚的孰轻孰重，应用祛湿养阴法治之。具体地，对湿困较轻者，可养阴兼顾祛湿，可用四君子汤、一贯煎等加减治疗；若湿困与阴虚均较重者，并因湿久郁而化热或阴虚内热而有不同程度的热象，宜祛湿为主，养阴为辅，以辛甘温凉合法治之，取其辛能散邪，甘能润养，温能化湿，凉能清热，不宜重用大苦大寒之剂。应注意对血热、血瘀、肝郁等兼证的治疗，并应防止伤正恋邪，做到凉血而不碍湿，活血而不动血，疏肝而不劫阴，权衡偏颇，正邪兼顾。因此，把握好全面均衡原则与坚持祛邪扶正同样重要。