《妇人规》

张介宾中医理论造诣深厚，在妇科方面亦有独到见解。在其晚年撰著的《景岳全书》中有《妇人规》二卷，是其妇科学术思想的代表作。《妇人规》分为总论、经脉、胎孕、产育、带浊、乳病、子嗣、癥瘕、前阴等九类，每类再分列因、证、脉、治、方药等，先阐述理论，后辨证立方，内容较为完备。该书既有理论，又按病证分门别类，并附方药；广引各家之说，亦不乏作者的独到见解，是一部既有继承又有发展，且较系统的妇科专著。张景岳被后世认为是温补派的代表，但是他对各种疾病都强调辨证施治并不是无原则的概行温补，反对拘泥和一成不变。纵观本书全貌，其在各病的辨证论治等方面有着十分详尽而精辟的论述，现试析如下：
　　
　　1 重视八纲，调经辨证而药之
　　
　　《妇人规·经不调》中说：“若欲调其既病，则惟虚实阴阳四者为要。”即说调经之法，须诊辨寒热、虚实、阴阳。并从月经的色、质、量和周期来加以分析。月经病的辨证，除辨别脏腑失常，轻重本末，并注意有因思虑过度，有因忧郁愤怒，有因积劳成疾，有因六淫外感，有因饮食所伤的不同。其治疗过程均体现出调情志、调阴阳、调脾胃、补肾气。肝的疏泄失常所致的月经病，常以四物汤为主要治疗方剂，用熟地，白芍、当归养肝之体，川芎助肝之用，或加肉桂，或加柴胡、枳壳、木瓜，或加丹皮、栀子、黄芩，“随其寒热而用之”。或用柴胡疏肝散、逍遥散治之。调和阴阳主要体现为阴阳的亏盈导致的月经病，如经早、崩漏病的治疗，张氏认为火热之邪促使血流，火热为阳，阳盛则动血，如病属实火作祟，阴分尚未大伤，则宜清热泄火，以清化饮或抽薪饮为根本。但经早、崩漏诸证“虚者极多，实则极少”，况且“阳邪之至，害必归阴”，火热之邪最易劫伤阴血，若阴虚微火，月经先期或先后不定期，则属虚而夹火，《妇人规》中立滋阴清热法，用保阴煎主治。属于水亏血燥，水不制火，阴虚火旺者。《妇人规》中立滋阴泻火法，用加减一阴煎为主方治之。张氏精通阴阳，重视命门，在治疗月经病中，对于冲任虚寒、月经衍期不至者，强调温补肾阳。《妇人规》谓：“凡血寒者，经必后期而至。然血何以寒？亦惟阳气不足，则寒从中生而生化失期。”张氏之血寒经迟即谓冲任虚寒所致的月经后期，其治疗之法，张氏认为应温养血气，补肾助阳。方用大营煎、理阴煎加姜、附子、吴茱萸，甚者右归丸、饮等主之。《妇人规》中又提出了月经之本，即本于冲脉，本于胃气，本于心脾。当脾虚胃弱，气血生化不足，血海不能按时满盛，或脾气受损，统摄无权，都可引起月经病变，导致经乱、经早、经迟、崩漏等，而“冲任之本在肾”。张景岳认为，肾气、天癸、冲任是月经产生的基础，然而“冲脉之血，又总由阳明水谷之所化”。肾之精气也必赖脾胃水谷之精气供养，故“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。指出补肾的同时应特别注重脾胃，强调“凡血病当用苦甘之津以助其阳气而生阴血”、“不可妄行克削、防寒凉等剂再伤脾肾，以伐生气”。确立了甘温益气、益气之源的原则。具体施治以五福饮、归脾汤、四物汤等十五条方剂为主用之。
　　
　　2随证随经，安胎因寒热虚实而药之
　　
　　古人咸推白术、黄芩为安胎圣药，张氏以为不辨寒热虚实而投之，必然为害匪浅。张景岳诊治妊娠病，每“随证随经，因其病而药之”，并非固守成方不变。他在《安胎》中提出“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执，亦不可泥其月数，但当随证、随经，因其病而药之，乃为至善”。治法用药则“宜凉则凉，宜补则补，惟以安之、固之为主”。
　　在安胎的具体治疗上，张氏根据病人病情之不同，共分为寒、热、虚、实诸证进行辨治。“胎气有寒而不安者，但温其中而胎自安矣。宜用温胃饮、理阴煎之类加减主之。亦当以平素之脏气，察其何如，酌而用之”。“胎气有因热而不安者，宜凉胎饮、保阴煎之类主之。若但热无虚者，如枳壳汤、一母丸、黄芩散之类皆可择用。清其火而胎自安矣”。“胎气有虚而不安者，先天虚者，由于禀赋，当随其阴阳之偏，渐加培补，万勿欲速，以期保全。后天虚者，由于人事，凡色欲、劳倦、饮食、七情之类，皆能伤及胎气，治此者当察其所致之由，因病而调，仍加戒慎可也。然总不离于血气之虚，皆当以胎元饮为主”，并根据病人心脾气虚于上、肝肾不足于下、气血俱虚、脾肾气虚而兼带浊等多种病证灵活遣方用药，“凡治虚证，贵在随机应变，诚有不可以凿执言者”。“胎气有实滞气滞，凡为恶阻、为胀满不安者，惟其素本不虚，而或多郁滞者乃有之，但察其由而开之、导之”，并列举了呕吐不止、食滞胀满不安、气滞逆胀满不安，怒动肝气兼火、脾肺气滞上攻作痛、气滞兼痰、气滞兼火胀为烦等多种病证进行辨证用药治疗。由于前人丹溪“黄芩、白术乃安胎圣药”之说对后世安胎之法影响深远，以致有些人对孕妇不问寒热虚实，概用芩、术以安胎，误人不少，张氏对前人不良安胎之法进行了批判，明确提出“若谓白术、黄芩乃安胎之圣药，执而用之，鲜不误矣”，并对其误人之理进行了阐述。“夫孕之气，必随母之脏气，大都阴虚者多热气，阳虚者多寒气”，“若谓受胎之后必增内热，自与常人不同，则何以治恶阻者必用二陈、六君、生姜、半夏之属而后效，其果增热者乎？故治热宣黄芩，寒则不宜也，非惟寒者不宜，即平气者亦不宜。盖凡今之胎妇气实者少，气虚者多。气虚则阳虚，而再用黄芩，有即受其损而病者。有用时虽或未觉，而阴损胎元，暗残母气，以致产妇赢困，或儿多脾病者。多由乎此”。“至若白术虽善安胎，然或用不得善，则其性燥而气闭，故凡阴虚者非可独用，气滞者亦当权宜 。故张氏大声疾呼“奈今人不能察理，但以圣药二字，以为胎家必用之药，无论阴阳强弱，凡属安胎，无不用之，其害盖不少矣”，并强调安胎用药“当如盘珠”，根据临床具体情况灵活用药是为上策，以纠正先贤安胎错误之法。在其他胎病的治疗中，张氏亦充分体现了其辨证祛病，根据病情灵活治疗的特点，如恶阻、妊娠下血、子烦、胎漏、胎动欲堕、子肿、子悬、子淋、子痫、小便不利、胎不长等胎孕诸疾均采用辨证施治之法，灵活化裁方药。如恶阻因冲任之气上逆者，用半夏茯苓汤降逆和胃；因脾胃气虚者，用五味异功散助其运化；肝肾阴虚者，用理阴煎温补肝肾。
3明辨虚实，产后审证而治之
　　
　　因临产之际多伤气血，医家每多以虚证论治产后诸疾，如《丹溪心法·产后》云：“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之。一切病多是血虚， 皆不可发表。”张氏在临证中发现丹溪之论“执而用之，则每为所困，经者数次，始悟其言虽有理而未免言之过也”，故在临证经验基础上，他不同意“产后当大补气血，虽有杂证，以末治之”的说法，指出“凡产后气血俱去，诚多虚。然有虚者，有不虚者，有全实者。张氏对产后“虚证”、“不虚证”、“全实证”三种情况进行了较为详细的说明。凡此三者，但当随证、随人。辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚心，概行大补，以致助邪。“产后虚证，无非随人元气，必素弱之人多有之；或于产后血气俱去而更弱者亦有之”。对于其诊治，“当因人察脉，因脉察证，若脉气、形气、病气俱不足，此当以全虚治之”，在虚中亦有夹实者，“若形气不足，病气有余，或兼火邪，或兼外邪，或以饮食停滞，是亦虚中有实，不得不详审而治之”。“产后不虚证，盖或其素日无病，或以年少当时，或以素耐辛苦贫劳之质，此辈本无不足，及其一旦受孕，乃于无病腹中参入此物，故致血气壅塞，为胀为呕，是皆添设有余之病。及其即产，始见痛快，所留得去，仍复故。吾常人之产，此类极多，果何虚之有?”此类当属正常产妇，属无病之人，亦无虚可言，可见景岳即使对产后病，也不是主张纯厢温补。如产后感染邪热之证，多属邪实正虚，按标本缓急之原则，应急行清热解毒、活血祛瘀以祛邪，决不能因其产后而妄用补法，以致滞邪。待邪去才可以言补，这是辨证论治的原则。若认为产后均是虚证，“执云产后必当大补气血”，“若概行大补，果能堪否?”，结果将是“实之病必所不免，而轻者必甚，甚者必危矣产后全实证，张氏还列举了产后“表邪之实证”、“内热之实证”、“气逆之实证”、“血逆之实证”、“调摄之实证”、“内伤之实证”等证候，并强调“既有表邪则不得不解，即有火邪则不得不清，既有内伤停滞则不得不开通消导，且人有强弱，产有虚实，病有真假，治有逆从”，当据实情而辨治。对于刘完素所言之“产后三禁”，即不可汗、不可下、不可利小便，张氏则提出自己的看法，他认为“此说虽为产育大法，然病变不同，倘有是证，则不得不用是药，所谓有病则病受之也。第此经常之法，固不可不知，而应变之权，亦不可执也”，此论充分体现出产后之病应辨虚实，重辨证，因人而治，因病而治，不可拘泥。张氏在“产后辨虚实，因证而治病”以观点指引下，对产后诸证均强调辨证而治。如“产后腹痛，最当辨虚实。血有留瘀而痛者。实痛也；无血而痛者，虚痛也。大都痛而且胀，或上冲胸胁，或拒按而手不可近者，皆实痛也，宜行之、散之。若无胀满，或喜揉按，或喜热慰，或得食稍缓者，皆属虚痛，不可妄用推逐等剂”，其他如产后恶露不尽、产后发热、产后乍寒乍热、褥劳、产后喘促等诸证，均是“随证、随人辨其虚实，以常法治疗”。
　　
　　4 审证求因，种子因人而药之
　　
　　张氏认为：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故凡寒者宜温，热者宜寒，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏， 则阴阳和生化著矣。”从辨证来说，病有寒热，有虚实。对精血不足者治宜补肾填精，荞血益气，方用还少丹、全鹿丸、无比山药丸之类；肾阳虚衰者，宜温肾助阳，方用右归丸、毓麟珠之类；年老阳痿者，宣温肾壮阳，补血益精，方用赞育丹；阴虚而阳亢者，宣滋肾益阴以制阳方用左归丸，或延年益嗣丹；火盛内热而致水方于下者，宜补阴以制阳， 方用大补阴丸。此外，还可根据不同的体质和脏腑之偏阴偏阳，分别酌用河车种玉丸、乌鸡丸、黑锡丹，不可以刻舟求剑，有是证而用是药。
　　从上可以看出，景岳虽主张温补，但仍遵循辨证施治的原则，用药上主张灵活运用、不可拘泥。这种辨证论治的思想是中医学的精华，值得我们学习。