甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症多指因多种原因导致的甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征，简称甲亢。临床上以基础代谢率增高、神经兴奋性增强、相应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大、突眼等。甲亢的病因很复杂，主要包括甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、伴瘤综合征和HCG相关性甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢、医原性甲亢等。目前，西医治疗多有副作用大、病人不能耐受等问题，祖国医学对本病的治疗积累了丰富的经验，具有一定的优势。现将近年来中医药的研究现状与进展作一探讨。
　　1 病因病机
　　1.1古代研究
　　甲状腺功能亢进在祖国医学中归于“瘿病”范畴，基本相当于祖国医学“瘿气”。古代医家认为与情志、内伤及地域因素有关，但与情志因素关系最为密切。正如《素问疏五过论》中曰：“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，气血离守。”《素问刺节真邪论》中说：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”宋《圣济总录·瘿幅门》说：“……忧、劳、气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而下，或结而不散是也。” 明陈实功《外科正宗·瘿瘤论》提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”清代《杂病源流犀烛·瘿瘤》则谓“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症”。 这些皆说明本病多因情志所致，发病多因肝之疏泄功能失调，以气郁为先，兼有肝(心)火、痰凝、血瘀之证，同时也存在脾虚或气阴两虚之证。
　　1.2近代研究
　　近代学者在古医家所论之基础上，从多角度进行探讨，又有进一步阐发。朱良春[1]则将甲亢的主要病机归纳为正气衰竭，脾中元气下陷，肾水不足，阴火上乘。王开云[2]认为本病多由情志内伤，损伤肝气，肝旺克脾，气机郁滞，痰气郁结，化火伤阴所致。孙丰雷[3]认为本病气阴两虚为本，痰浊、瘀血、火旺三者为标，病位在心、肝、脾、肾。姜良铎[4]则认为本病与先天肾阴不足关系密切，发病是先天肾阴亏虚为其本，情志刺激、肝火郁结为其标，应为本虚标实。程益春[5]认为本病病因多为情致失调，过度忿郁恼怒则肝气郁，或肝气上逆，过度忧思郁虑则肝脾气结，久则气郁化火生痰，火盛动风，风火相煽，气火挟痰上逆，阻于颈部(肝经循行部位)而发为本病。廖世煌[6]认为本病与情志内伤，饮食水土失宜，先天体质有关，初起多为实，多为肝火胃热，兼气滞痰凝瘀结颈前。病久则由实转虚，心肝肾阴虚及脾胃虚弱，后至成虚实夹杂之证。
　　2临床治疗
　　2.1中药治疗
　　2.1.1分型辨治魏耕树[7]从血瘀论治将本病分为4型：①肝郁气滞，痰瘀互结型，治则:理气化痰，软坚化瘀。方药:海藻玉壶汤化裁，海藻、昆布、半夏、青陈皮、浙贝母、香附、柴胡、夏枯草等。②肝郁胃热，瘀热互结型，治则:理气活血，养阴清热。方药:逍遥散化裁，柴胡、郁金、当归、川芎、夏枯草、黄药子、丹参、玄参、炒山甲等。③肝火亢盛，痰瘀互结型，治则:清肝泻火，养血活血。方药:栀子清肝汤化裁，栀子、丹皮、柴胡、白芍、当归、熟地、川芎、黄药子、龙胆草等。④阴虚阳亢，瘀血内阻型，治则:理气活血，育阴潜阳。方药:知柏地黄汤化裁，生地、山药、山芋肉、丹皮、泽泻、茯苓、丹参、夏枯草、生牡蛎等。杜学盘等[8]分为4型：①肝火旺盛型，方用龙胆泻肝汤合黛蛤散加减；②气郁痰凝型，方用柴胡疏肝散合四海舒郁汤加减；③心肝阴虚型，方用天王补心丹加减；④气虚血瘀型，方用参苓白术散合血府府逐淤汤加减。辨证治疗867例，治愈358例，好转374例，无效135例，总有效率84.4％。李玉川分[9]为4型治疗：①心阴虚损型，治以自拟沙参麦冬柳叶汤，药用生地、沙参、麦冬、天花粉、丹参、柳树叶、黄连、牡蛎、五味子、白药子、知母等；②肝郁不达型，治以自黄药枣仁汤，药用枣仁、天花粉、生地、柴胡、黄药子、何首乌、当归、白药子、生大黄、龙骨等；③肝火旺盛型，治以自拟龙胆海藻散药用龙胆草、玄参、银柴胡、夏枯草、黄芩、白药子、海藻、昆布、射干、黄连等；④脾胃失运型，治以自拟岗梅莲子汤，药用岗梅、莲子肉、党参、白术、黄精、甘杞、炒山药、漏芦、干姜等。
　　2.1.2分期治疗杨树先等[10]则以肝为本，按本病发展分期论治。①甲亢初起，肝气郁滞为主，治宜疏肝解郁，化痰散结。方用四海舒郁丸、海藻玉壶汤、蒿芩清胆汤化裁。②病情发展，肝阳化火，治宜清肝泄火，散结消瘤，方用龙胆泻肝汤、珍珠母汤化裁。③肝火旺盛，阴液亏耗，治宜滋阴降火，方用当归六黄汤、右归丸、二至丸化裁。④后期终致气阴两虚，治宜益气养阴，方用生脉散合牡蛎散化裁。程益春[5]把甲亢分为初、中、后三期，初期多实，以肝气郁结、肝脾郁结、肝火旺盛、肝胃火盛、心肝火旺型多见，治以疏肝解郁，清泄肝胃之火，兼化痰活血；中期虚实并见，以痰凝血瘀型多见，以行气化痰，活血散结为法，兼益气养阴；后期为虚中挟实，以阴虚火旺、气阴两虚型多见，治以益气养阴，兼以活血化痰散结。
　　2.1.3专方专药李占勋[11]用血府逐瘀汤加味治疗甲亢40例，方以血府逐瘀汤加莪术、三棱、夏枯草、大贝、黄药子、生牡蛎为基本方加减。日1剂，2个月为1个疗程。治疗结果治愈27例，好转9例，无效4例，总有效率90%。王旭等[12]以益气养阴、消瘿散结为法，自拟益气消瘦汤(黄芪、党参、白芍、麦冬、玄参、五味子、夏枯草、浙贝母、皂角刺、半夏等)加减，治疗甲亢62例，结果临床控制12例，显效38例，有效10例，无效2例，总有效率96.77％，且治疗后甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)水平均有显著下降(P<0.05)，提示益气消瘿汤具有免疫调节作用。范华等[13]以益气养阴、滋阴降火为法，拟甲亢汤（黄芪、淫羊藿、当归、黄芩、黄连、黄柏、生熟地、白芍、夏枯草）为基本方加减。每日1剂，2个月为1个疗程，一般治疗1～3个疗程。结果临床痊愈6例，痊愈率为20%；显效17例，显效率为56.7%；有效5例，有效率为16.7%；无效2例，总有效率达93.3%。并且对治疗前后的血清甲状腺激素和TGAb、TMAb经统计学处理有非常显著性差异（P<0.01），说明甲亢汤有免疫调节作用。
　　2.2针药结合
　　孙国胜[14]将甲亢患者随机分为治疗组48例，对照组24例，治疗组辨证分为气滞血瘀型和阴虚火旺型两大证型，采用针药并用疗法。①气滞血瘀型：中药方用逍遥散合海藻玉壶汤化裁，针灸取穴：支沟、膻中、阳陵泉、太冲、血海、章门，局部配以人突、扶突、水突。②阴虚火旺型:中药方用一贯煎合逍遥散、栀子豉汤化裁，针灸取穴:复溜、血海、支沟、膻中、阳陵泉、太冲，局部配以天突、扶突、水突。其中复溜、照海用补法，支沟、擅中、阳陵泉、太冲用泻法，人突、扶突、水突平补平泻。对照组单纯应用西药（他巴唑、丙基硫氧嘧啶）治疗。两组病人一般总疗程为1年，随访2年。结果治疗组治愈率58.3％明显高于西药对照组的37.5％(P<0.O1)，且疗程短，见效快，复发率低，无任何毒副作用。
　2.3中西结合
　　郑敏等[15]将甲亢患者90例，随机分为治疗组60例，采用自拟抗甲方（组成：龙胆草、栀子、夏枯草、半夏、陈皮、浙贝母、茯苓、白术、郁金、丹参等）随症加减和西药丙基硫氧嘧啶服用治疗，对照组30例单用西药丙基硫氧嘧啶治疗，疗程均为3个月，结果两组治疗后血清甲状腺激素、中医证候及体征均有改善(P<0.01)。欧阳诚[16]将久治不愈的甲亢病人按先后顺序随机分为采用散瘿祛亢汤（组成：柴胡、白芍、赤芍、香附、黄芩、玄参、夏枯草、生龙牡等）随症加减和ATD（他巴唑）共同治疗76例(A组)，并与单独独采用中药治疗的33例(B组)和单独采用ATD治疗31例(C组)进行治疗对比，结果A组和B组治疗结果比较，t=2.16；B组和C组比较，t=2.19。组间差异有显著性意义（P<0.05）；A组和C组间差异有非常显著性意义（P<0.01）。黄淑玲[17]将60例甲充患者随机分为中西药结合治疗组30例，予消瘿汤（龟甲、鳖甲、海浮石、生地、玄参、牡蛎、天竺黄、川贝、麦冬、郁金、女贞子、花粉）随症加减和丙基硫氧嘧啶合用。西药对照组30例，单用丙基硫氧嘧啶，治疗12周，观察两组治疗前后临床症状和体征，血清甲状腺激素水平的变化，西药减至维持量后再治疗12周，观察甲亢复发的情况。结果治疗组在改善临床症状和体征方面明显优于西药组，有非常显著性差异(P<0.01),在降低甲状腺激素水平方面，TT3、FT4、FT3治疗组略优于西药组，但无显著性差异(P>0.05)，TT4明显优于对照组(P<0.01)。西药减量后，治疗组甲亢复发病例明显少于西药组，差异有非常显著性(P<0.01)。综上所述中西结合治疗甲亢，与单用抗甲亢西药比较，在改善临床症状和体征及减少甲亢复发方面，则明显优于单用抗甲亢西药治疗。
　　3小结
　　中医认为，情志内伤导致机体阴阳失调而发病，在中药治疗方面，新的治疗方剂的出现和治疗方法的不断完善，使其在改善甲亢症状、调节人体免疫机制等方面显示出独特优势，使临床疗效得到了提高，且毒副反应小，降低了复发率；近年来针灸采取针药结合改善甲亢症状和体征，也显现出了良好的效果；中西结合治疗甲亢，发挥其各自优势，取长补短，缩短疗程，提高机体免疫力，并降低了复发率和西药的毒副作用。但中医辨分型标准缺乏客观指标，从而影响了观察结果可信度和准确性，难形成统一标准；且由于本病的疗程不确定，使临床疗效判定上缺乏可比性，分级法的不一致，即使相同分级法中，各级间划分标准也有差异，影响了对患者病情程度和治疗效果的准确评定。所以本人认为应进一步制定出统一的辨证分型标准和疗效评定标准，并对临床有效的方药做深入研究，提取有效的治疗成分，可探索采取中西医多种方法联合治疗，为甲亢治疗提供更多有效的手段。