中医药治疗肿瘤的现状与展望

1．1 中医对肿瘤的认识和治法
　　肿瘤在中医中属“积聚”范畴，历代诸家均有论述，如《难经·五十五难》中“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成。也积者，阴气也，其始发有常处，其病不离其部”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”。中医认为，肿瘤是正气亏虚、邪毒内侵凝聚而成。因此，肿瘤患者本身存在正虚和邪实两个方面。早期以邪实为主，中晚期患者还存在着明显的虚像。其病的发生多由情志郁结、饮食所伤，寒邪外袭以及病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈以致肝脾受损、脏腑失和、气机阻滞、瘀血内停或兼痰湿凝滞而成积聚。究其病机，主要是气滞而导致血瘀内停，至于湿热、风寒、痰浊均是促成气滞血瘀的间接因素，所以在治疗中应注重活血化瘀、扶正固本、化痰散结、清热解毒[2]。文献报道中有关肿瘤的中医认识方面的不多，中医治法较多，针对不同肿瘤国内外学者也提出一些具体的中医治法。如田静[3]认为肺癌的病机是气阴两虚，治疗上当以益气养阴为主。郑孔江等[4]认为正虚是各种恶性肿瘤的病理基础。因此，补益法是防治肿瘤的根本大法，应贯穿整个治疗的始终。同时，也有学者对一些治法提出质疑，如陈文君等[5]综述了有关中医活血化瘀治法的文献，认为从现代肿瘤学肿瘤转移基本过程与机制来看，活血化瘀法在肿瘤治疗中的应用是有利有弊，有必要进一步研究。
　　1.2中医药的临床应用
　　大量临床观察证实，中医药在提高机体机能状态、减轻放化疗的副作用、促进骨髓功能、提高食欲、增加体力、改善睡眠、促进手术康复、增加放化疗效果方面都有比较好的作用， 这是过去中医治疗恶性肿瘤的主要方向和优势。随着中医肿瘤学的发展，中医药在肿瘤的综合治疗中发挥着越来越重要的作用。突出表现在中医药与常规手术、放化疗的结合方面。
　　1.2.1与化疗配合临床中，中医药与化疗配合可以增强疗效，减轻化疗药物的不良反应，中医药配合化疗已广泛运用于临床中。褚世金[6]采用中药加化疗治疗中晚期肺癌120例，并设对照组（单纯化疗）85例。治疗组经黄芪、党参、太子参各30 g，白花蛇舌草、白术各20 g，麦冬、玄参、鱼腥草各15 g为主方加减治疗，结果CR+PR达68.3%；对照组仅为58.8%。治疗组的症状、体征明显优于对照组。
　　1．2．2与放疗配合临床常用活血化瘀法、益气培本法、养阴扶正法、化痰散结法与放疗配合，能提高放疗效果。临床中配合益气养阴中药能明显减轻放疗毒副反应[7]。邬晓东等[8]采用放疗增敏散(丹参、川芎、红花、赤芍、甘草、金银花、沙参) 配合放疗治疗鼻咽癌30例, 与单纯放疗相比较, 总有效率无明显差异(P>0.05) ，但中药组淋巴结缩小50%，消退的放疗时间较放疗组明显缩短，次数明显减少( P<0.05)，且毒副作用轻。凌昌全等[9]证实，四生汤(生黄芪、生地黄、生白术、生薏苡仁，随症加减) 对放疗所致的白细胞、血小板减少症及免疫功能下降具有很好的对抗作用，并且体重下降指数及口干等症状改善，均优于对照组(P<0.05) 。
　　1．2．3与手术结合临床证实如果在手术前后使用中医药，能够为手术创造有利条件，促进术后的恢复，预防和减少术后的复发和远处转移。如术后气血两虚者用八珍汤加黄芪、大枣、首乌、砂仁等补气养血和胃之品；痰瘀互结者用二陈汤和桃仁、川红花、当归、赤芍等活血化瘀之品；气阴两虚者用生脉散加黄芪、地黄、白芍、天门冬等益气养阴之品可以提高手术治疗效果[10]。
　　1．2．4与生物治疗相结合中医药与生物治疗均具有调节免疫功能、增强防御能力、诱导宿主反应、促进肿瘤细胞分化、增强宿主对放化疗的耐受性等作用，二者结合运用，可提高治疗效果[11]。
　　1．2．5与热疗配合周文波[12]认为热疗配合中医药，以热疗为“君”，推进“阳”的运动以促进“阳化气”的过程，抑制“阴成形”的过程，蒸解寒凝，直取肿瘤；以热增效的中药和中药控制肿瘤热耐受因子及有抗癌活性的中药口服或静点为“臣”；用热疗加快中药反应速度，而发挥中药更大的抗癌效果；用中药增加热疗治癌的敏感性。“君臣”相须相伍，相辅相承。陈立伟等[13]通过热疗联合中医辨证用药治疗40例中晚期肿瘤患者，在改善恶性肿瘤患者免疫力及生活质量方面进行了研究，结果显示，热疗联合中药辨证对改善肿瘤患者免疫力具有叠加作用， 对提高肿瘤患者的卡氏评分有协同作用，明显改善了肿瘤患者的生活质量。
　　1．2．6晚期肿瘤的单独运用中医药在晚期肿瘤的治疗上更有优势，这类患者约占全部癌症患者的1/3，包括治疗后复发、病情发展、延误诊治者，多见于基层医院或为非住院患者，瘤体较大且体质虚衰。现代医学的抗癌或减瘤措施已无法开展，中医药治疗可以明显减轻症状、改善生活质量。随着“带瘤生存、重视生活质量的改善”等肿瘤治疗理念的深入，在晚期肿瘤的治疗中，中医药的运用越来越受到重视。
　　1．3中医药的实验研究
　　大量的临床实验阐述了中医药治疗肿瘤的机制，主要表现在以下方面：
　　1．3．1提高机体免疫功能随着肿瘤瘤体血管生成，大量肿瘤细胞进入血液循环，然而大部分肿瘤细胞在血液循环中死亡，只有0.01%的肿瘤细胞能够在血液循环中生存并可能形成继发的转移灶。宿主的免疫系统对循环中的肿瘤细胞的杀伤是不可低估的。陈良良等[14]研究黄芪提取物(AME) 对人外周血免疫细胞功能的调节作用，发现AME 可提高其产生TNF 和IL -6的能力，认为 AME 对T、B 和单核细胞都有免疫增强作用。柴可群等[15]报道香菇多糖能增加人体中外周单核细胞抗体的产生，裂褶菌多糖能促进患者脾脏形成抗体的细胞增加，云芝多糖能使抗体下降的患者产生抗体，使其免疫能力恢复到正常水平[16]。
　　1．3．2抑制肿瘤新生血管生成肿瘤组织在长到2 mm 以上时，需要生成新生血管才能继续增殖。肿瘤新生血管的生成在肿瘤转移过程中占重要地位；原发瘤的增殖需要形成新生血管；原发肿瘤的新生血管的血管壁和基底膜发育不完全，肿瘤细胞易进入血液循环；血管新生实质上就是内皮细胞的侵袭过程；转移灶的增殖也依赖于新生血管的生成。所以，血管生成抑制剂兼有抗肿瘤增殖和抗转移的双重作用，已日益受到人们重视。中药在这方面的研究也取得一定进展，如人参提取物Rg3抗肿瘤新生血管方面已为国内外学者认可。有学者证实姜黄素可抑制肿瘤的增殖和扩散，其不但能抑制新生血管的形成，还可使形成的微血管崩解[17]。有报道薏苡仁通过抑制血管内皮细胞分裂和增殖、肿瘤细胞释放血管生成正向调控因子、干扰内皮细胞分化等作用抑制肿瘤新生血管生成[18]。
1．3．3抑制肿瘤细胞的侵袭肿瘤的转移与肿瘤细胞的侵袭作用是密切相关的。有人认为侵袭和转移是一个过程中的两个阶段，即侵袭是转移的前奏，转移是侵袭的结果。黏附、水解酶的分泌、运动是肿瘤细胞侵袭的三个基本环节。通过阻断肿瘤细胞与基质成分的黏附、抑制蛋白水解酶活性、抑制肿瘤细胞的运动能力可能有抗侵袭和转移的作用。林洪生等[19]报道中药三参冲剂(由苦参、沙参、人参等组成)对肿瘤细胞与内皮细胞的黏附具有明显的抑制作用，并可明显抑制CD44、CD49、CD31等黏附分子的表达，减轻内皮细胞的通透性，减少肿瘤转移。刘红岩等[20]发现金荞麦提取物可抑制HT-1080 细胞胶原酶而抑制其转移。李树奇等[21]研究发现三参冲剂可抑制肺癌患者黏附分子和循环内皮细胞的表达，减轻内皮细胞的通透性，阻断了肿瘤细胞的黏附，从而减少了转移的形成。
　　1．3．4 逆转肿瘤多药耐药（MDR）肿瘤多药耐药是现代研究的一个热点，耐药原因多认为细胞膜蛋白异常：多药耐药基因编码的P-糖蛋白(permeability lycoprotein，Pgp)高表达被认为是产生MDR最主要的原因；此外，酶表达异常及细胞凋亡相关基因如bcl22、c2myc、突变p53 等均与耐药性的发生有一定关系[22]。有关中医药逆转肿瘤多药耐药的报道也有不少，刘叙仪等[23]研究发现，中药R3 (补骨脂抽提剂)对MCF27/ ADR细胞具有耐药逆转作用，机制就是通过抑制P-gp 的功能。靳英等[24]对植物多酚类化合物，如槲皮素、小檗碱、黄芩苷、芦丁、牛蒡子苷等的体外试验表明，槲皮素可对抗ADM 对MCF27/ADR细胞Pgp 的诱导作用并持续下调其表达。此外也有学者对榄香烯、汉防己甲素、苦参碱、冬凌草甲素等中药逆转肿瘤多药耐药机制方面做了报道。
　　1．3．5 细胞毒作用许多中药及其提取物有直接抗肿瘤、抑癌的作用[25]。如从长春花中提取的长春碱和长春新碱对何杰金病、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤、急性淋巴性白血病等均有直接治疗作用，其机制为抑制微蛋白生成，麻痹纺锤丝，从而使细胞有丝分裂中止于分裂中期，丧失其合成DNA 的能力，影响蛋白质的生成。喜树碱、三尖杉碱对白血病P388、L1210有良好的抑制作用。秋水仙碱能抑制癌细胞的有丝分裂。野百合碱对瓦克癌256、腺癌755、S2180均具有明显抑制作用。云苓多糖、猪苓多糖、灵芝多糖等多糖类化合物对小鼠S2180 肉瘤具有明显的抑制作用。斑蝥素可延长腹水肝癌小鼠的生存时间，抑制癌细胞的生长和分裂，其衍生物羟基斑蝥胺和斑蝥酸钠可降低斑蝥素的毒性，提高疗效，鸦胆子的提取物有明显的抗癌作用[26]。
　　此外，国内学者还从中医药的抗突变、抑制肿瘤细胞增殖、诱导其分化、诱导肿瘤细胞凋亡等方面，通过实验研究探索中医药抗肿瘤的机制[27]。
　　
　　2 中医药在肿瘤治疗中存在的问题
　　
　　中医药在肿瘤的综合治疗中发挥着越来越重要的作用，其在研究及临床运用中也存在着一些问题，表现在以下几个方面：
　　2.1 基础研究有待进一步提高
　　中药制剂对机体的作用是多方面的，目前在机制研究方面中药以单一性研究居多。单味中药的多种药理作用对肿瘤治疗甚至会导致相对或相反的效果。中医的辨证用药精华是多部位多靶点的作用，能够全面调节人体的内部环境。临床研究缺乏复方方面的研究，对药物剂量，剂量与配伍、疗效之间的关系，剂量与毒性、不良反应之间的关系，针刺手法与疗效的关系，手法与毒性、不良反应之间关系方面的研究尚少[28]，目前对中医治疗肿瘤的基础研究还不够广泛和深入，需要进一步的努力。
　　2.2 制定客观化和规范化的疗效评价标准迫在眉睫
　　衡量中医药临床疗效的关键之一是建立客观化和规范化的临床疗效标准。1993 年中华人民共和国卫生部制定的《中医病证临床疗效标准》中，对肿瘤制定的疗效标准，主要还是以瘤体大小、生存时间为主，虽然增加了KPS 评分标准，但在测评时主要以医生为主体，因此，仍无法避免主观因素的影响。这种KPS记分只是行为状态测量，并不包含生存质量研究所包含的多维概念。由于人们对健康概念内涵认识的提高，肿瘤及其治疗对患者生理、心理和社会功能的影响日益受到重视。因此，治疗肿瘤的疗效评价要重视患者的生理性和心理性、自然性和社会性，评价重点和终点应是患者如何获得最大的益处。研究的重点应是在满意的生活质量和较长的生存时间基础上取得最大限度的肿瘤缓解率，而不是过去强调的无瘤生存时间[29]。而改善生活质量、延长生存时间也是中医药治疗肿瘤的优势所在。因此，制定客观化和规范化的疗效评价标准就显得尤为重要。
　　2．3临床中一些问题缺乏深入研究
　　 活血化瘀抗肿瘤是现代中医治疗肿瘤的最常用的方法。但是多年来的实验研究结果存在着分歧，虽然临床上至今没有活血化瘀药物促进肿瘤转移的报道，但是实验研究结果却让临床应用陷入了迷茫[30]。其他诸如对其不利因素如致突变、致畸形、致癌变、促癌细胞转移、抑制免疫、毒性等方面研究缺乏。对这些有可能影响到中医可信度的问题要加大力度研究。
　　2．4实验研究思路与方法有待进一步完善
　　中医治疗肿瘤的实验研究在近年来取得了有目共睹的成绩，但是，进一步深入的研究却有相当的难度。随着肿瘤研究的深入，实验也越来越精密，向分子、基因方向发展。而这些并不是中医的优势，现在的中医实验没有自己的评价指标，很多时候只能被西医牵着鼻子走，机械地重复西医研究的道路[29]。目前的中医结合肿瘤治疗在实验研究方面以现代分子生物学理论为指导，通过体内、体外试验，对肿瘤的发病机制、中医药的作用机制进行了深入研究，但在多学科交叉、多角度研究方面仍显得不足。准确评价中医药的疗效，需要多种新、双盲点、随机大样本的实验及临床观察结果，而目前的研究状况往往不能满足上述标准。这些使得中医药治疗肿瘤的实验、临床研究在国际上未得到权威的广泛承认。
　　
　　3 中医药治疗肿瘤的展望
　　
　　未来中医药治疗肿瘤的临床与科研工作应重点建立疗效明确的中医治疗常见肿瘤的规范治疗体系，使中医症状量化，证候规范化。通过制定中医药治疗常见肿瘤的疗效评价标准，带动中医药治疗其他恶性肿瘤的规范治疗体系和疗效评价体系的确立，整体提高中医药治疗恶性肿瘤的临床疗效水平和科研水平。相信随着国内外中医肿瘤学者对中医药治疗现状的进一步认识，政府对中医药的重视、科研队伍的建设及人才的培养、对中医药治疗肿瘤机制的进一步研究，中医对肿瘤基因调控，抗转移，提高免疫功能，中药合并放、化疗增敏中的某些方面将有突破性的成果。相信通过确定肿瘤中医疗效评价的客观化、定量化和标准化标准以及随着以人为本、重视生活质量等治疗新理念的确立，中医药在肿瘤的防治中会发挥出更大的作用[31~33]。