“乳癖

　乳腺囊性增生病属中医“乳癖”范畴。是女性乳房常见的疾病，临床表现为周期性乳房胀痛。触之有大小不等的肿块，有压痛。本病是乳腺增生性病变中的1种或增生过程中的1个临床阶段，是乳腺导管和小叶在结构上退行性和进行性变化，是乳腺小叶增生迁延不愈加重的结果。由于医学卫生知识的不断普及，不少妇女罹患本病后要求诊治和排除乳腺癌，已成为医务工作者当前的一个重要课题。
　　1临床表现
　　本病多发于30～50岁育龄妇女。病程较长，2～5 年居多。多伴双侧乳房周期性胀痛，压痛，肿块胀痛多与情绪及月经周期有关，一般月经来潮前1周症状加重，行经后减轻，肿块可位于乳房的任何象限，常为多发性，扁平形，或呈串珠状结节，结节大小不一，质韧而不硬，边界不清，与皮肤及周围组织无粘连，可活动，生长速度缓慢，压痛明显。腋窝淋巴结不肿大。部分患者乳头可伴有少量棕褐色或浆液性分泌物溢出。
　　2临床诊断
　　前述的各种症状、病史和体征可作为诊断依据，但须排除生理性乳房疼痛，并结合辅助检查。如彩超对囊肿的诊断有独到价值，可清楚显示回声的囊肿影像和大小。乳房钼靶X线摄片检查可见密度增高的模糊阴影，数目不定。如病变范围小，可见边缘不规则的小梁，病变广泛则乳腺密度均匀增高，失去正常结构。囊性增生为圆形或不规则的弧形的边缘整齐的阴影，周有一透亮区。乳头溢液涂片细胞学检查有助于判断溢液中有形成分的性质。针吸细胞学检查可见良性上皮细胞和吸到囊内液体时，诊断的符合率可达80%以上。上述方法不能确诊时可考虑做病理活检。
　　3鉴别诊断
　　乳腺纤维腺瘤。本病好发于20～25岁青年妇女，肿块多为单个，形如丸卵，生长缓慢，质韧，表而光滑，边界清楚，活动度大，与皮肤及周围组织小粘连，无压痛；乳头无溢液；腋窝淋巴结不肿大。
　　乳腺癌。本病好发于40～60岁绝经前后妇女，大多是偶然发现。早期患侧乳房体积可增大。肿块处皮肤明显凹陷，为无痛性的圆形小肿块，多发于外上象限，质硬，表面不光滑，边界不清，活动度可。肿块生长迅速。与周围组织及皮肤极易粘连，不能用手推动继则皮肤出现水肿或“橘皮样”改变。进一步皮肤溃破形成溃疡。乳头内陷并有血性分泌物溢出。同侧腋窝淋巴结肿大。
　　4病因病机
　　女子以血为本，在生理上有经孕产乳的特点，使机体处于“有余于气，不足于血”的非平衡状态。肝体阴而用阳，体阴者主藏血，用阳者主疏泄。肝气的疏泄又与情志有关。若肝失疏泄，则肝气淤滞，易出现乳胀、乳痛、胸闷、多愁善感或烦躁易怒等症。故叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”之说。肝气淤滞最易克乘脾土，引起脾的功能失调。因为肝脾同居中焦，共司气化。肝气一动即乘脾土。肝郁脾虚则气血淤滞，水湿留聚。唐宗海在《血证论·一卷·脏腑病机论》中云:“本之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝本之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗漏中满之证，在所不免。”湿蕴于内无处不到，停聚体内则形成有形之水，滞涩乳络则易形成乳房包块。从经络循行上，乳房是肝经、脾胃之大络循行处。若肝失疏泄，肝血不足，脾失健运必然导致气血淤滞，水湿留聚乳络，使乳房增生与复旧的平衡状态被破坏，发生过度增生与复旧不全，从而出现乳胀疼痛、肿块等病理改变。现代医学证实，妇女在黄体期除乳腺肿胀外，还可表现为全身不同程度的沉重水肿，是由于体内代谢水平紊乱导致的水钠潴留所致。综上所述，本病的病因病机是肝郁脾虚，水湿瘀血互结乳络。
　　5 治疗原则
　　对本病的治疗，如症状不明显，触诊无明显腺体增厚或肿块形成，其他检查也未见有恶性发展趋向者，可定期复查（3～6个月复查1次)。如胀痛较重影响到工作或生活时，国外多采用抗雌激素药物治疗。但该类药物不良反应大，疗效也不肯定，易加重内分泌失衡。国内多推崇中药治疗。长期治疗效果不佳，甚至出现局限性腺体增厚，或中年以上有乳腺癌高危因素者，可考虑手术治疗，笔者认为疏肝、健脾、利湿、活血是中医治疗本病的四大要素。①治肝有二法，一是疏肝，二是养肝。疏肝即理肝气也。余听鸿在《外证医案汇编》中深入阐述了治肝应从“气”入手，无论虑实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通，常用的药物有柴胡、郁金、枳壳、香附、橘叶等。而疏肝理气之品，每多辛香温燥，易伤阴血。阴血不足，反使肝气更加横逆，所以疏肝时应重视滋养肝之阴血，加用当归、白芍等养肝柔肝之品，使肝体得养，肝用得调，肝气自然舒展柔顺。②健脾壮后天之本，生气血之源，以起培上抑本之效。脾虑，脾失健运，水湿易生，故健脾宜选用有渗湿之功的药物，如白术、茯苓、薏苡仁等。使脾气复健，津液分布正常，消除湿滞。③久病多瘀，瘀血与水湿互结乳络可使病情加重，病程延长，故在疏肝理气、健脾渗湿的同时勿忘活血化瘀。活血化瘀药具有改善全身和乳腺局部的血液循环，减轻乳腺的充血水肿，抑制纤维细胞分泌胶质，减轻结缔组织增生的作用。常用的活血化瘀药物有丹参、赤芍、红花、三棱、莪术。④月经期前后用药各有侧重，月经前应侧重于行气、活血、利湿；经后期应侧重于健脾益气、滋养肝血，这样方可有助于乳腺的修复还原。
　　6 治疗方药
　　以自拟消癖方为主，每日1剂，分3次口服，月经期停服。1个月为1个疗程，连续服用1～3个疗程。药物组成：香附、白芍、柴胡、枳壳、益母草、当归、白术、茯苓、三棱、莪术、薏苡仁、延胡索、甘草。加减：病程长、肿块难散者可加软坚散结的穿山甲、鳖甲、橘核，瘀久化热者加夏枯草、蒲公英、栀子、玄参，阳虑者加鹿角霜，气虑者加党参，乳头溢液者加麦芽、山楂，痰湿重者加浙贝母、白芥子。
　　7典型病例
　　患者，女，25岁，2001年3月5日初诊，自诉双侧乳房胀痛伴包块4 d，胀痛于经前加重，经后减轻，常向胸胁部及肩背部放射，肿块随月经及情志波动而增大或缩小，伴月经不调，心烦善怒，胸闷，痰多，头昏，双乳沉重，纳呆，四肢倦怠乏力。舌质淡胖，苔白略腻，脉细弦滑。双侧乳房可扪及串珠状肿块，大小不一，质韧，边界不清，与皮肤及深部组织无粘连，可活动，触摸、按压时疼痛加重。乳头正常无溢液，腋窝淋巴结不肿大，乳房彩超可见双侧乳腺有大小不等的无回声囊肿影。钼靶X线摄片检查可见双侧乳腺囊性增生病。辨证为肝郁脾虑、水湿瘀血互结乳络。治以疏肝健脾，利湿活血为主，以消癖方加减，处方：制香附18 g、白芍20 g、柴胡10 g、枳壳10 g、益母草12 g、当归10 g、白术10 g、茯苓l0 g、三棱10 g、莪术10 g、薏苡仁30 g、延胡索12 g、牡蛎30 g(先煎)、党参30 g、白芥子10 g、甘草6 g。水煎内服，每日1剂，分3次服，月经期停服，经上述治疗2个疗程后乳房胀痛缓解，肿块缩小。继续守方，随证交替应用穿山甲、丹参、郁金、橘核等软坚散结、活血化瘀药。再服1个疗程后肿块消失，诸证缓解。经多次乳房彩超复查均提示正常，随访至今未复发。