中医辨证治疗充血性心力衰竭

心衰，是由于各种原因导致心功能减退，心输出量下降，不能将血液排出，静脉回流受阻，使脏器动脉系统血供不足，而静脉系统血脉淤阻为主要病理特征，以心脏扩大、心律失常、水肿为主要临床特征的慢性心脏疾病，是一种临床常见的危重病症。我们在临床中根据其病理变化规律辨治，疗效明显，现简介如下：
　　1 病机是本虚标实，本虚以心气衰弱为主，标实以瘀水互结为主
　　中医有“心衰”病名，孙思邈《备急千金要方·心脏门》说：“心衰则伏。”《金匮要略》云：“热止相搏，名曰伏；沉伏相搏名曰水。沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。” 中医称心功能减退、心输出量下降、不能将血液排出为心气衰弱，静脉回流受阻为血脉淤阻，血液不能排出而留于心内为心血淤阻，心脏扩大为心胀，心律失常为心悸，心衰引起的水肿为心水。《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心、短气、卧不安”；“脉大坚以涩者，胀也”。《金匮要略》 “心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”；“水在心，心下坚筑、短气、恶心不欲饮”。
　　中医认为心主血脉，为血液运行的动力器官，由于各种原因损伤心气，导致心气衰弱，心行血无力，则血脉淤阻而留聚心内，久之则心脏胀满而肿大、心悸。由于津血同源，相济并行，水血相关，津液注于脉中变化而赤，成为血液的组成部分；血液溢于脉外而为津液，故心气衰弱，血脉淤阻，则血中津液运行不利，溢于脉外，停聚肌肤之间，发为水肿。
　　中医认为心衰发病的原因主要有三：一是由心脏本身病变发展而来。久病必虚，久病入络，心病日久则心气亏虚、血脉不利，发为心衰。二是邪痹心脉。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，哈而为痹……脉痹不已，复感于邪，内舍于心，发为心痹”；心痹日久则心气衰弱，《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦心下鼓。”此种心衰相当于各种感染性原因引起的心衰和风湿性心脏瓣膜病引起的心衰。三是其他藏腑疾病传变于心所致。中医认为脏腑相关，肺、肝、肾、脾之病，尤其是肺、肾疾病，常在极期发生传变引起心气衰弱。心肺同属上焦，以脉相连，肺主气，朝百脉，肺病则气不行血，水道不调，津液失布，化生痰瘀，痰瘀壅塞心脏，日久则心气耗衰。肝为心之母，藏血，主疏泄、调理气机，助血运行，肝病失疏泄，气机不畅，血为之瘀，内停心藏，日久则心气耗衰。脾为后天之本，气血生化之源，脾病则生化不足，气血亏虚，心失所养，日久则心气耗衰。肾为先天之本，主水，肾病日久，水液内停，上凌于心，日久则心气耗衰。
　　《脉经》云：“病先发于心者，一日之肺，喘咳；三日之肝，胁痛之满；五日之脾，闭塞不通，身痛体重。三日不已，死。”中医认为脏腑相关，心衰可病传于肺、肝、肾、脾，导致诸脏血淤而功能低下，尤易及肺、肝。心肺以脉相连，心衰则血运无力，血淤于肺则痹阻肺脏，肺失清肃，从而咳嗽、气喘或咯血。肝为心之母，藏血，调理气机，助心血运行，心衰而血脉不畅，则子病及母，日久血淤于肝则肋下积块，按之疼痛。脾属土，主运化，能运化水湿；心属火，脾为心之子，心衰阳气亏虚日久，母病及子，火不温土，不能温运脾阳，则脾运化失职，水湿内停，出现脘闷、胀满、食欲不振。心居上属火，肾居下属水，心火下温肾水则肾水不寒，心衰阳气亏虚，则肾失温煦而为病，表现为四肢厥冷，尿少，全身浮肿。
　　心衰日久，诸藏失调，则气化功能进一步衰退，气更虚，水湿更盛，血脉更涩，从而瘀水互结，进而气愈虚则血愈瘀、水愈停、瘀愈甚，水愈积而阳气愈衰的恶性循环，导致心阳暴脱之证。总之，心衰的核心病机是心气衰弱、血脉淤阻、水液内停、瘀水互结。
　　2 治疗以温阳益气、活血利水为基本法则
　　基于心衰是本虚标实之病证，病理特征是心气衰弱、瘀水互结，因此，在治疗中必须以温阳益气、活血利水为基本法则。同时遵循其急则治其标、缓则治其本的原则。《素问·标本病传论》云：“先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。”
　　温阳益气是治心衰之本，常用附子、干姜、桂枝、人参、党参、黄芪、五加皮。附子含有强心成分，能增心肌收缩力。人参、党参补益心气，有强心作用，可改善心肌营养代谢而使心功能改善。黄芪既能补益心气，又能利水消肿，现代研究证实能加强心肌收缩力，增加心输出量，减慢心率，扩张血管，利尿，减轻心脏负荷。五加皮益气利水，含有多种强心苷，有增强心肌收缩力，减慢心率和利尿的作用。
　　活血常用丹参、益母草、泽兰、川芎、红花。丹参能扩张冠状动脉，增加冠脉血量，减慢心率，对心肌细胞有保护作用。益母草活血化瘀，利水消肿，益母草总碱有降压作用，益母草碱有明显利尿作用，可减轻心脏后负荷，川芎有扩张血管，改善心肌供血，减轻心脏负荷作用。
　　利水化浊常用茯苓、泽泻、桑白皮、葶苈子、枳实，这些药物有明显的利尿作用，通过利尿可减轻心脏负荷。其中葶苈子、桑白皮还有加强心肌收缩力，减慢心率作用。
　　由于心衰可由多种脏器疾病演变而来，因此标本兼顾还必须辨清心系病证与原发疾病的轻重，原发疾病急重者治原发病为主，心衰急者，纠正心衰为主。
　　3 辨证施治
　　3.1左心衰
　　左心衰多由高血压性心脏病、冠心病、风心病等引起。表现为心悸不宁、呼吸困难、咳嗽、发绀、水肿等症状。病理特点是心气阳虚、血脉淤阻为主。治当以益气活血利水为主。
　　心阳虚。证见心悸、气短、乏力、自汗、水肿、畏寒怕冷，舌淡或暗淡、苔白或白腻，脉沉细弱或沉迟或结代。治宜温阳益气、利水消肿，方用参附汤合苓桂术甘汤加黄芪、丹参、川芎、葶苈子、细辛、太子参。
　　心瘀血。证见胸闷疼痛、口唇青紫、甲紫、心悸、水肿，咳嗽喘促、咯血，舌暗，脉迟或结代。治宜活血化瘀、宣肺通痹、佐以利水消肿，方用血府逐瘀汤加葶苈子、车前子、党参。
　　心肺气虚。证见神疲乏力、心悸气短，动则喘促，咳嗽、咳痰清稀、头昏胸闷、汗出、口唇发绀，舌质暗淡、苔白，脉细弱。治宜补益心肺、益气化痰、活血化瘀、利水消肿。方用六君子汤加川芎、黄芪、葶苈子、杏仁、丹参、五味子。
　　3.2右心衰
　　右心衰多由左心衰发展而来，但肺心病、急性肺梗死、先天性肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压等可以先引起右心衰。临床以咳喘气促、心悸不已、心脏胀大，胸闷心痛、肌肤浮肿为特征。病理特点是心肺气虚、痰瘀水互结。治当益气宣肺、化痰活血、利水消肿为主。
　　痰瘀互结。证见咳喘气逆，心悸，痰带血丝，胸胀痛，胁下肿张，口唇爪甲青紫，面色晦暗，舌暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲紫暗，苔腻，脉涩。治宜宣肺化痰、活血利水。方用葶苈大枣泻肺汤合桃红四物汤。
　　气虚血瘀。证见平素咳喘气短、心悸、动则益甚，口唇发绀，胁下肿张、腹胀纳差，舌紫暗有瘀点或瘀斑，舌下脉络迂曲，脉沉迟。治宜益气化瘀，方用人参蛤蚧散合桃红四物汤加黄芪、党参、丹参、赤芍。
　　3.3全心衰
左、右心衰调治不当，则病情进一步发展，导致全心衰，临床以心律失常、呼吸困难、神疲、乏力、肝脾肿大、全身水肿为特征。本期的特点是心病及肝、脾、肺、肾，病理特点是阳虚、血瘀、水停相互伴生。治当益气温阳、活血化瘀、利水消肿，常用人参、附子、干姜、桂枝、葶苈子、泽泻、车前子、茯苓、肉桂、丹参、川芎、细辛、猪苓、大腹皮。
　　心脾阳虚。证见心悸怔忡，食少倦怠、腹胀食后尤甚，便溏、面色萎黄、水肿，舌淡、胖或胖暗、苔白腻，脉细软无力。治宜温补心脾、利水消肿，方用附子理中汤合五苓散加丹参、红花、葶苈子。
　　心肾阳虚。证见心悸怔忡明显、心中有空虚感、或左乳下筑筑而动，形寒怯冷、面白虚浮、两颧红紫、气短不续似喘息状，腹胀尿少、自汗、全身水肿，舌暗淡苔白，脉沉细或结代。治宜温阳利水，方用人参四逆汤合真武汤加丹参、葶苈子、红花。
　　瘀水互结。证见口唇发绀、两颧暗红、胁下痞块、颈脉曲张、爪甲青紫，胸闷胸痛、脘腹胀痛，心悸、气短、水肿，舌淡紫暗或表紫、舌下脉络曲张，脉细涩或结代，治宜化瘀利水、温阳益气，方用血府逐瘀汤合五苓散加黄芪、丹参、葶苈子、车前子。或用膈下逐瘀汤合五苓散加减。气滞明显，可加乌药、枳壳、香附等理气行气药；若有心悸失眠者，加酸枣仁、远志、丹参等养心安神。
　　阳气虚脱。证见气喘心悸，烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白、口唇发绀、皮肤湿冷、四肢厥冷，咯吐大量白色或粉红色泡沫或咯血，肛门坠胀欲大便小便量少，浮肿、舌质淡白，脉沉细欲绝。治当回阳益气固脱。方用参附龙牡汤合参蚧散加味，同时用人参注射液或参附注射液静脉注射，配合西医强心剂治疗。
　　3.4缓解期
　　心衰经积极治疗纠后，病情缓解后以正虚为主，治当以补益为主。
　　气阴两虚。证见心悸、气喘，稍活动后尤甚，疲乏，头昏，盗汗，颧红，心烦失眠，舌质偏红，脉结代或细数。治当益气敛阴。方用生脉散加味。血虚者，加当归、熟地黄；若心动悸、脉结代，加桂枝；咳嗽、痰黄，加桑白皮、知母、贝母、茯苓。
　　阳气亏虚。证见心悸气喘，畏寒肢冷，面色苍白或青紫，舌苔淡白，脉沉细或结代。治当温阳益气，方用四君子汤合苓桂术甘汤加丹参、红花。