我欲载之空言
北美时事历史纵横谈
川普周二在国会的讲话因为总统相十足，得到了全国的好评。他还特意把几位有特殊经历的普通美国人带到讲话现场，包括刚刚牺牲在中东的特种兵的妻子；一个儿子被非法移民杀害的父亲；一位在贫民窟长大但是靠私立学校教育而上了大学的黑人女孩；和一位坚强的父亲，在女儿被确诊得了一种罕见的遗传疾病的重大打击下，不言放弃，居然自己成立了一家公司，还真地研制成功了一种减轻这种疾病症状的新药，让她的女儿长到如今的二十岁，成了大学一年纪的新生。
演讲会场，听众中不分左右，不论是共和党还是民主党，都对这些平凡而伟大的普通人而起立鼓掌。出于专业的敏感性，我对那位患了遗传病（Pompe disease）的小姑娘特别留了意。这个Pompe病是一种代谢酶的基因突变，造成细胞内的能量物质，一种叫做糖原的大分子大量积累在细胞中，引起器官的病变。正如川普总统的介绍，由于该病的严重性和不可根治性，医生本来预测这个女孩活不过一岁。但是在她父亲的努力之下，筹集私人基金，成立公司专门研发针对这种疾病的治疗手段。奇迹发生了，在这家小公司被一家大药厂Genzyme买下之后，他们终于研制成功了减缓Pompe病症状的特效药：Lumizyme。
象Pompe disease这一类的代谢遗传疾病还有很多，最常见的就是苯酮尿症，起因是体内一种叫苯丙胺酸的氨基酸代谢不良而在脑部积累，造成对中枢神经的损伤。这样的遗传代谢病患者的最大不幸就是病患太少，由于市场狭小无利可图，制药公司缺乏足够的动力花钱去开发治疗这类病症的新药。苯酮尿症患者还是比较幸运的，因为在今天先进的医疗诊断技术的帮助下，如果患儿能得到及早诊断，在饮食中祛除苯丙胺酸的成分，就能够健康成长，而不需要特别的药物治疗。但是象这个得了Pomp病的女孩就没那么幸运了。我自己认识的一个女孩子，患有一种叫做黏多糖贮积症的代谢遗传病。这种病的机制和Pompe disease类似，体内缺乏一种降解黏多糖的酶，造成黏多糖在关节处的大量聚集。这个女孩子从小本来非常活泼可爱，四岁的时候去学习舞蹈，其他孩子都蹦蹦跳跳，翩翩起舞，但是唯独她却怎么也跳不起来，才确诊了这个病因。幸运的是，美国药物食品管理局（FDA）于2014年批准了治疗该病的第一个新药Vimizim，生产此药的美国Novato公司在全球搞免费赠药活动，这个女孩子和她的家人才有机会于去年获得美国签证，来到美国，开始了边治病边上学的新生活。
川普在表扬Pompe病女孩一家自强不息的同时，一边不忘向共和党人一向诟病的“大政府”开一炮，说如果不是药监局“缓慢而累赘”的审批手续，更多的治病神药就能投入市场，拯救病人。作为一个和FDA经常吵架打交道的业内人士，我不得不说川普这一炮是打错了目标，FDA的问题不是没有，但是目前新药研发批准缓慢的问题绝对怪不到FDA的管控上。根子还是在制药业从80年代到本世纪初二十年的黄金时代里，把容易摘的果实都摘完了，剩下都是象癌症，老年痴呆或者罕见遗传病这样难啃的骨头。FDA对新药的审批的手续的确繁多，但是基本上是以病人的福祉为优先考虑，绝少无理取闹。而对于真正救急的救命药，FDA还有一套所谓特快（expedited process)渠道，在有基本数据支持的前提下，优先处理，标准放宽，保证病患能在最早的时间吃到救命药。我前面说的治疗黏多糖贮积症的药物Vimizim，就是通过“特快”渠道上市的。我以前公司生产的抗结肠癌新药，在二期临床试验中显示出对恶性乳腺癌似乎有疗效，为了救人第一，FDA通过特快手续批准了该药物在乳腺癌市场的上市。遗憾的是，两年之后在更大病人样本中积累的数据最终证明疗效并不显著，于是FDA就收回了该药在乳腺癌领域的许可证，让公司股票市值一夜狂跌。作为公司员工的我们，虽然经济利益受损，但是也不得不承认FDA的决定是尊重科学的，真正把病人的利益放在第一位，我们愿赌服输，无话可说。
目前川普班子还没有确定FDA局长的最终人选，不过据说其中一个候选人是Jim O’Neill，此人在去年一个会议上曾提出了惊世骇俗的观点：“FDA管得太宽！他们只应该确认药物的安全性没有问题，而不需要过问有效性问题，就让市场去检验药效吧”。能说出这样的外行话，说明此人对药物研发和FDA的职能基本一窍不通。俗话说，是药三分毒，根本不存在完全“安全”的药物，FDA要看的是风险和收效的相对比例。比如历史上那知名的药物Thalidimide，在50-60年代在欧洲和加拿大被广泛地用于治疗孕妇的孕后不良反应，但是造成了上万例因药物毒副作用造成的婴儿四肢畸形（婴儿海豹肢症）。而在广大的美国市场的受害病例是多少呢？仅仅17例！这里面的功臣就是FDA的女英雄Frances Oldham Kelsey，她不迷信公司提供的宣传资料，“顽固”地坚持生产方提更加严格的安全评估，连续六次拒绝了该药在美国申请上市的申报。她的坚持让成千上万美国人避免了一生缺手少脚的命运，肯尼迪总统授予她联邦雇员的最高荣誉总统奖。为了避免悲剧的重演，国会通过法律，在FDA的历史上第一次规定药物审批必须展示可靠的有效性，基本杜绝了象Thalidamide这种药效模棱两可，安全性在短期内难以弄清的药物上市的可能性。但是恰恰也是这个“有效性”规定也拯救了Thalidimide这个药的命运，在获得伤害婴儿恶名的三十年后，科学家发现了Thalidimide在多样性骨髓瘤中的奇效，该药于2006年被FDA以特快渠道批准，成为治疗骨髓瘤的首选药，只要孕妇不吃就行了。同样的一个毒药Thalidimide，作为抗孕期不良反应的药物臭名昭著，而做为抗癌神药却是患者的救命希望，这个差别就在于有效性。没有了对有效性的严格要求，新药研发就如同没有舵的航船，会在大海中迷航。所以说，如果把有效性因素从FDA审批手续中去掉，那可以说是开历史倒车五十年。
归根结底，目前新药研发的低迷，根子不在政府的过渡干预。恰恰相反，在研制治疗Pompe disease和黏多糖贮积症这样的罕见病上，由于以盈利为目的的私人企业缺乏兴趣，政府出台了专门的“罕见病药物研发方案”（Orphan Drug Designation Program），用政策倾斜的方刺激药厂对这类疾病的投入，Pompe病小姑娘和我认识的那位黏多糖贮积症患者，都是这类政策的收益者。新药研发的难题，根本的原因是我们目前对疾病机理的理解不透，对生物医学研究的投入不足，而联邦政府的资助是生物医学基础研究的最大保证，其中最大的一项，国立卫生研究院（NIH）去年的预算三百亿美元。NIH的现在的顶头上司是新任卫生部长，前众议员Tom Price，此人虽然是医生，但是在国会期间一贯对增加NIH拨款投下反对票，在这位新掌门的手下，NIH的靠联邦资助活命的科学家们只能自求多福了。
川普把和病魔做斗争的一家人请上全国舞台，增加了全社会对罕见疾病的关注度，这是值得喝彩的；但是他一味埋怨政对新药的严格审批，甚至在和大药厂CEO的见面会上，流露出为了加快药物上市而降低有效性标准的倾向，我只能说他是外行对着内行瞎嚷嚷了。
Thalidomide推出的年代，恰恰是对有效性没有明确要求的年代，而安全性需要长期检测，极难保证，让这种疗效意义不大(防止孕妇恶心)或模棱两可的毒药上市。
而对疗效的重视，又让thalidomide 这种臭名昭著的毒药浴火重生，因为它是抗癌神药，如果能救人性命，即使有毒也可以容忍，只要孕妇不吃就行。
这个例子告诉我们，脱离有效性而空谈安全性，是没有意义的。现在fda局长热门人物连这个都不懂，让人不可理解。