健康储蓄户头（HSA）到底好不好？切身处地算笔账

千呼万唤始出来的共和党“爱谁谁”健保法案（莲蓬籽发明）终于出来了，要取代奥巴马的“付得起”法案。这个法案的一个重头戏是大力提倡一个所谓“健康储蓄户头”（Health Savings Account）的概念。恰好我去年就选择了公司的健康储蓄户头+高自付额保险计划，我现在就重新把账再算一遍，合算不合算，请城里人不吝赐教。

简单来说，健康储蓄户头就是个人把收入以免税形式存入银行账户，以后他个人生老病死健康开支都可以从这个户头出。这虽然是一个省税的好办法，但是你只有选择了高自付额的保险计划才有资格建立这样的免税账户。比如我们公司普通的PPO计划，整个家庭的系统内自付额（in-network deductible）是每年区区800刀，而HSA计划就飚升到每年3500刀。HSA保险计划好处是（蓝字为2021更新）：

1. 保费低，全家每个月才150刀（280）(280)[280]{280}，而PPO是400（500）(500)[500]{500}，这一项HSA给你每年省了3000刀（2640）(2640)[2640]{2640}；
2. 省税，每个家庭每年最高存入3600刀（5700）(5800)[6250]{6800}，按税率28%算，节省了1000刀（1600）(1624)[1750]{1904}；
3. 公司的Match，象401K一样，为了鼓励你使用HSA账户，我们公司一年给你的账户贡献3000刀（1500）(1500 = 700 default + 800 wellness screening) [1500 = 700 default + 800 wellness screening]{1500 = 700 default + 800 wellness screening}。800 is federally funded that also applies to PPO。

这三项就给你带来7000刀的纯利 (5740)（5764){2640+1940+1500 = 6080}，而HSA的自付额（deductible）才比PPO贵了2700刀(1600)(1600 = 2800 - 1200)[1500 = 3000 -1500]{3200-1800 = 1400}。PPO的年最高自付额（in-network maximum out of pocket）是4000刀（7200）(7200)[9000]{9200}，HSA保险最高自付额是6500刀(8800) (8800)[9000]{9200}，二者差价2500刀(1600)(1600)[0]{0}。这也就是说，就算你今年多灾多难，copay, deductible和coinsruance加起来都超过了最高自付额，你买high-deductible + HSA也绝对比常规PPO保险要划算得多，所以我的决定是：无脑选HSA。

俗话说，端起碗吃肉，放下碗骂娘，这是民主社会公民神圣的权利。既然吃了HSA的肉，那肯定免不了要骂HSA的娘了。要我说，这个HSA对解决困扰美国医保的根本问题其实没啥卵用。美国医保的问题在哪里？在占人口10 - 20%的底层群众根本买不起保险，得了大病就跑急诊室，把整个保健体系的费用提高，由中产阶级负担，这就是为什么奥巴马保健的全名叫Affordable Care Act，这个“付得起”至关重要。这些人每个月的工资吃光用尽，连退休账户都建不起，哪来的闲钱存什么健康户头？

骂完了再说说HSA的实际好处。从人的本性来说，我们从来不会关心“免费”的东西到底有多贵，大夫一句话告诉你“保险会保”，我们一般就听任大夫大笔一挥，验血大小管子抽上几十管，有用没用的测试做一圈，病人安心，大夫放心，LabCorp开心，但是保险公司不会吃哑巴亏，肯定要提高保费，羊毛出在羊身上，最后还是病人吃亏，社会负担加大。现在有了HSA，费用不再是来自虚无缥缈的一句“保险会保”，而是来自一个永远属于自己，甚至可以传给后代的“个人账户”。我们肯定会每一分钱精打细算，相应地，医生也不敢乱开天价方子。HSA对控制社会整体医疗支出有正面效果。

为了进一步加大省税的力度，今年的共和党健保计划是把每个家庭存入HSA账户的上限从6500刀提高一倍。我们公司也慷慨地给我们的账户加钱，我的感觉是共和党和cooperate American正在用这些蝇头小利力图让HSA这种“给你福利，自负盈亏”的模式深入人心。共和党新健保法的主要作者之一，议长泡软(Paul Ryan)据说是目前Medicare这样保到死无上限的政府福利政策的最大敌人，他的理想是所谓“voucherize”Medicare。也就是政府每年白给你几千块钱的voucher(救助券)，让你存入个人账户，随你自生自灭。如果是穷人，肯定留着钱不敢花，得病硬挺着，这样的确可以有效地控制医保支出，但是穷人的这种保险和没有保险也差不多。美国社会的巨大财富，难道真地支付不起穷人的养老医保费用吗，当然不是，只是这些财富是为富人的口袋留着的。HSA的另一个好处是户头里的钱可以做“投资”用，华尔街肯定乐得合不拢嘴了，投资嘛，你懂的，钱从一个口袋转到另一个口袋，最后还能转到谁的口袋里去？

(蓝字是2021新的规定，显然比2年前差了很多）(red is for 2022) (green in for 2023)