COVID-19核酸是测还是不测？

 

诊断检测的争议在美国已成为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）头条新闻，SARS-CoV-2是导致2019年冠状病毒疾病-19（COVID-19）的新型冠状病毒。疾病控制与预防中心（CDC）开发的第一项诊断检测面临的技术挑战使美国在疫情爆发的最初几周内诊断能力凸显不足。疾病预防控制中心最初还限制了对已知暴露人群的检测。在加利福尼亚州延迟发现一例COVID-19的病例，随后在多个州发现了社区迅速传播的证据，这揭示了该策略的缺点。在早期阶段，COVID-19的传播范围已超出美国的监视能力。

 

2月29日，美国食品药品监督管理局（FDA）取消了先进实验室在使用自己的实验室开发的测试之前必须获得FDA事先授权的要求，从而扩大了检测能力。随后的3月3日，彭斯副总统宣布取消了联邦对检测的所有限制，并指出“根据医生的医嘱，任何美国人都可以接受检测。”这些步骤使许多人对测试发生了什么以及接下来应该发生什么提出了疑问。

 

弄清这种情况需要了解诊断测试的监管结构如何与突发公共卫生事件相互影响。它还涉及到理解公共卫生监督测试能力和临床护理之间的差距。尽管民众可能希望进行广泛的检测，但在某些情况下检测是有用的，而其他情况下则没有意义。平衡这两个概念很重要：改善检测 的能力不足势在必行，但是更多的检测并不意味着更好（ remedying  testing  gaps  is imperative, yet  more testing  is  not  always  better）。

 

了解检测的差距

 

诊断新病毒的基础是逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）测试，用于鉴定许多临床样本中的遗传物质。CDC开发了一种用于RT-PCR的方案，其中包括设计用于结合新型冠状病毒关键区域的特异性引物。FDA通过紧急使用授权（EUA）批准了CDC的测试，通过该测试，FDA允许使用未经FDA批准的药物或设备来应对已宣布的紧急情况。鉴于迫切需要通过在全国范围内发现新病例来支持公共卫生监测，疾病预防控制中心迅速将检测试剂盒发送给了州和地方公共卫生实验室。

 

CDC测试在某些方面与德国罗伯特·科赫研究所同时开发并由世界卫生组织（WHO）采用的测试有所不同。但是，一旦检测试剂盒到达后，许多州立实验室就难以验证结果。由于阴性对照的失败，一些预期结果以不确定或无效的形式出来。这些问题的根源仍在调查中。

 

RT-PCR测试在美国的许多实验室中进行，用于各种不同的临床诊断，实验室可以使用WHO推荐的方案和引物进行测试。但是，FDA明确指出，应鼓励实验室开发诊断检测方法，但未经FDA的“紧急声明中的批准或授权”，不得将他们的诊断检测方法用于临床诊断。

 

2月24日，意识到无法获得足够的测试阻碍了应对工作，沮丧的州实验室要求FDA批准开发和使用自己的测试。FDA最初指示国家实验室首先提交EUA申请，但在不断扩大患者临床检测能力的压力越来越大的情况下，几天之内形势就出现了改变。

 

2月29日，FDA开始允许未经机构批准而使用实验室开发的测试进行冠状病毒测试。有资格进行高复杂度检测的实验室可以在采取某些基本步骤进行验证之后，开始使用自己的测试方法对患者样品进行测试，因此只要实验室在15天内提交EUA申请即可。自FDA宣布以来，纽约州实验室宣布已收到检测新型冠状病毒EUA。截至3月5日，预计其他实验室也将很快开始检测，并且预计到3月中旬，该检测将在全国范围内更加普及。

 

 

在紧急情况下对实验室开发的检测进行监管

 

SARS-CoV-2的检测突显了公共政策的一个有争议的领域–实验室开发的测试的监管–在这方面，获取(access)和质量(quality)目标之间长期以来一直存在紧张关系。除了紧急情况之外，FDA在很大程度上不规范实验室开发的检测，因此在监督测试准确性和有效性方面存在重大差距（医疗保险和医疗补助服务中心对实验室操作的质量以及实验室开发的测试的分析有效性的某些方面进行规范）。2014年，在奥巴马政府任职期间，FDA提出但并未最终确定，要求实验室采取措施的指导草案。向机构提交证据以进行某些高风险测试。特朗普政府没有继续进行这项工作，近年来，关于监管实验室开发的测试的争论已经转向到了国会，最近一项名为《验证准确，前沿的IVCT开发（VALID）法案》的立法草案就是一例。

 

在已宣布了紧急情况期间，实验室开发的测试的法规范围有所不同。在这种情况下，根据2004年的《项目生物防护法》，FDA对于可以使用哪种实验室检测方法会做出反应，FDA具有广泛的决定权。对于新的冠状病毒，FDA刚开始时选择仅限于CDC进行的测试，以确保准确地监视州和地方公共卫生实验室进行测试。但是，该测试的失败大大减轻了该策略的风险：如果临床上广泛需要该测试，则进行监测的能力会不足，并且面临快速扩大检测的挑战。有证据表明，对COVID-19的遏制可能取决于早期病例的发现和接触者的追踪。值得注意的是，在没有紧急情况的情况下，主管部门也选择不对实验室开发的试验进行更大监督，主管部门也选择对检测的可持续性进行限制，甚至在2016年专业团体对在紧急情况下获得测试的表示担忧之后，这种情况也出现在今天的冠状病毒的感染上。

 

尽管在困难的情况下可以理解的最新FDA行动允许在检查之前进行一些测试是可以理解的，但是该政策存在其自身的风险。对于FDA来说，识别并快速解决实验室中的任何测试错误并快速审查EUA应用至关重要。随着测试变得越来越可用，该机构还应重新评估新方法，并透明地回顾其经验以制定未来的公共卫生紧急情况政策。

 

 

谁应该接受测试？

 

当前的情况佐证了在新型病原体暴发期间如何最佳利用诊断检测所面临的挑战。最初的测试标准太狭窄，无法监视和控制疾病的传播，但是突然转移到更广泛的测试方法时，即使检测范围仍然有限，也可能是过度的矫正。从3月4日起，疾病预防控制中心停止了具体指南的使用，并建议“ 临床医生应使用他们的判断来确定患者的体征和症状是否符合COVID-19特征，以及决定是否应该对该患者进行检查，”建议“ 对患者进行检查的依据应基于COVID-19的当地流行病学情况以及疾病的临床过程来决定。

 

检测的重中之重包括患有严重，无法解释的呼吸系统疾病的患者和已知接触过COVID-19的个体。 2020年3月，许多具有COVID-19轻度，非特异性症状的患者在诊所和社交媒体上呼吁对他们进行检测。广泛的检测和要求检测有可能使严重患者的医疗服务不堪重负。此外，一旦进入候诊室进行检查，轻度或无病患者实际上可能会受到感染患者的冠状病毒感染（交叉感染）。

 

一个问题是对检测结果的误读。考虑到该病的潜伏期（估计为2-14天），阴性结果不能排除感染，特别是对于已知暴露于病毒的人。对于其他状况良好或轻度疾病的患者，阳性结果不需要紧急医疗救护，但此时确实需要隔离。准确的沟通对于避免理解上的混乱非常重要。

 

应该考虑采用有创新的检测方法，例如开车通过时测试(drive-through testing)。但是，检测不能替代控制病毒传播的其他步骤，例如洗手，必要时的隔离和适当的社会距离（social diatancing)等措施。

 

结论

 

诊断检测对于有效地应对新型冠状病毒至关重要。随着美国努力弥补最初的小失误，新证据的出现应指导下一步的政策和实践。公共卫生和医学界应该认识到需要改变政策以适应不断变化的情况，并向公众传递这种信息：诊断检测既有好处也有其局限性。

 

 

 

JAMA. Published online March 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3864

Joshua M.Sharfstein，MD1； ScottJ. Becker，MS2；Michelle M.Mello，JD，PhD