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正文
2015-03-10
庄立岩美华医师
庄立岩大夫是塔夫茨大学 (Tufts)医学院，莱希 (Lahey)医院和医疗中心泌尿外科的助理教授。他在哈佛医学院波士顿儿童医院完成了前列腺癌信号通路研究的专科培训。2004年至 2006年被聘请为哈佛医学院波士顿儿童医院的讲师。2013年，在俄勒冈州波特兰的俄勒冈健康与科学大学（OHSU）完成了泌尿科临床执业医生培训。 庄教授是美国华人执业医生协会的资深会员。
美国医生是如何治疗泌尿系统的结石病的？
泌尿系统的结石是一种非常常见的疾病。大约每11-12个人中有一位在一生中会被诊断为泌尿系统结石。根据结石所在泌尿系统的的不同位置，通常可以划分为上尿路结石（肾脏，输尿管）或下尿路结石（膀胱，尿道）。本文主要对上尿路结石，也就是对于肾脏及输尿管结石进行介绍
由于近年来对结石成因研究的加深以及治疗结石仪器设备的飞速发展，以往的结石预防和治疗的传统理念及方式产生了很多实质性的改变。因此，希望通过这篇介绍，能使更多的读者了解新的治疗和预防理念，以及新的治疗方式。其中包括肾脏及输尿管结石形成的原因，临床表现，手术、非手术治疗的适应症，当代流行的治疗手段，及围手术期常见的情况和如何预防结石的复发。
什么是肾脏结石和输尿管结石？如何治疗？
泌尿系统结石是尿液中的化学晶体聚集而成的“石头”样物质。大小可在数毫米到几个厘米。结石多在肾脏的中央空间（肾脏集合系统）里形成。如果结石停留在肾脏中被称为肾结石；如果结石移动进入输尿管（连接肾脏和膀胱的长约15-20厘米的管道）则被称为输尿管结石。
结石的成分：最常见的泌尿系统结石是草酸钙结晶，也有的结石成分是磷酸钙，磷酸铵镁，尿酸钙或胱氨酸等。结石形成的主要原因是身体脱水。其他促进结石形成的因素还包括：泌尿系统的梗阻、感染，食物中利于结石形成成分的过度摄入或排泄，异常代谢状态（尿中钙，草酸和尿酸排泄的增高或尿枸橼酸排泄的降低），肥胖，慢性腹泻，肠道炎性疾病，高甲状旁腺症，及高胱氨酸尿症也都会增加泌尿系统结石发生的可能。
结石的症状： 因为肾结石存在于肾脏宽广的集合系统内，一般没有任何症状。只有结石进入输尿管并形成不同程度的阻塞后，肾脏产生的尿液无法顺利流入膀胱，才会产生强烈的刺激性疼痛，通常被称为肾绞痛。这种疼痛是由于被结石阻断的尿液所产生的反向压力作用在肾脏实质和肾表面的包膜而产生的。病人通常有结石所在侧背部和后肋部刀绞样、阵发性疼痛。疼痛之所以是阵发性，是因为输尿管收缩是间歇性的。每当输尿管试图收缩排除结石造成梗阻上端的尿液时，肾脏的压力增加便产生了阵发性剧痛。疼痛多为急性发作，向后背和腹股沟放散。通常伴有恶心或呕吐。体位变化通常无法减轻疼痛但止痛药物会有所帮助。如果结石位置接近膀胱，还会有尿频，尿急的症状。少数病人可看到血尿，但多数病人会有深色茶水样尿。
结石的诊断： 医生通常根据疼痛的以上特点和病人的既往病史会有初步的诊断。非增强CT是目前诊断结石最敏感和特异的方法。虽然肾脏B超和X线腹部平片（KUB）的结合应用直接或间接对结石有一定的诊断价值，但无法替代CT的精度。因此，B超和KUB通常用于结石诊断后的复查。CT可以精确的对结石的大小，位置和结石近端肾盂输尿管积水情况给予评估，但是，为了准确制定以后的治疗方案，医生还会做一些辅助检查。这些检查通常包括血常规，尿常规，肾功能检查等。
结石的治疗： 通常输尿管结石表现为急性绞痛发作，这是病人去急诊检查的主要原因。肾结石则多是在进行体检或不相关检查时偶然发现的。对于急性输尿管结石的治疗主要根据结石大小，是否伴有泌尿系统感染，是否伴有肾功能降低，以及病人的免疫和解剖特点综合考虑治疗方案。
1. 保守对症促排石治疗：如果病人的疼痛能够用口服药物得以很好的控制，没有任何泌尿系统感染的情况，有正常的对侧肾脏，没有任何免疫缺欠并且结石小于10毫米，可以考虑保守治疗。可以说绝大多数病人属于这种情况。采取保守治疗的理论依据是小于10毫米的结石总是有一定的机会在4-6周内自发性排除。排除的机率常与结石的大小和位置相关。通常小于5毫米的结石自发排除率在60-90%之间。越小，越接近膀胱的结石越容易在短时间内排出。对于9毫米的结石，据报导自发排出的概率在2-20%之间。符合上述条件的病人可给予口服非甾体抗炎药或/和鸦片类止痛药物对症治疗。最近的研究表明阿尔法受体阻断药或钙离子阻断剂有加快结石排出的疗效。阿尔法受体阻断药大约可提高30%结石排出率。观察病人的疼痛控制情况和感染情况非常重要。如果病人无法通过口服止痛药物控制疼痛，恶心呕吐无法进食，或有发热寒颤，血压下降，休克等发生都需住院外科治疗。
2. 输尿管支架管在治疗泌尿系统结石中的应用：如果病人伴有严重的感染症状或难以控制的疼痛，最好引流阻塞近端的尿液。通常是通过膀胱镜放置一个直径1.5-2.0毫米，长22-28厘米，两端卷曲的中空的塑料样支架管。阻塞在结石近端的尿液可通过支架管绕过结石流入膀胱从而控制梗阻造成的感染和疼痛。如果结石伴有感染，碎石治疗结石是绝对禁忌的。因为碎石治疗所产生的剧烈局部损伤会导致非常危险甚至是致命性的感染。除了上述的内置式输尿管支架管，还有外置式经皮肾盂造瘘管，通过经皮肤穿刺进入肾盂直接将梗阻尿液引流至体外。一般用于严重伴有败血症感染的结石或支架管无法逆行通过输尿管跨越结石的情况。
3. 输尿管上段和肾脏结石的手术治疗：随着泌尿内腔镜的发展，目前的治疗包括碎石，网篮取石治疗，而以往的手术切开取石已经成为历史。输尿管上段的碎石可采用体外震波碎石，输尿管镜下碎石和经皮肾镜碎石三种方式。采取何种方式要根据结石大小，位置，医生的熟练程度以及患者的实际情况进行选择。最近的许多报导指出，输尿管镜下碎石与体外震波碎石相比有较高的结石清除率。经皮肾镜碎石可达到90%清除率，但病人需要1-2日的术后住院治疗，出血，疼痛和其他周围脏器的损伤也明显高于上述两种方法。
4. 输尿管中下段结石通常采用输尿管镜下碎石和网篮套取结石。根据经输尿管镜所用碎石的能量来源的不同又分为钬激光，液电，超声波，气压碎石。目前普遍使用的是钬激光为能量来源。能够粉碎任何结石。
术后随访和预防：
一般体外震波碎石通常不用术后留置输尿管支架管，除非对大于1厘米的肾脏结石。通常输尿管镜下碎石支架管可能留置3-14天。支架管会在门诊经软式膀胱镜取出。碎石后要饮用大量液体帮助结石碎块的排出。是否需要口服抗生素或其他药物没有统一的规则，通常根据医生对不同的病人实际情况而定。
输尿管支架管取出后4-6周通常作腹部X线（KUB）和/或B超检查残留结石或梗阻情况。如果存在残留结石，则要根据结石的大小同病人讨论是否第二期碎石治疗还是观察随访。通常小于5毫米的结石碎块大约有26%的机会在未来的3年内需要进行治疗。
对于结石患者，结石清除后在未来的十年中结石的复发率可高达50%。为预防结石的复发，美国泌尿外科协会（AUA）2014年标准建议：饮用大量液体，最好每天尿量达到2.5升；减少食物中食盐的摄入量，减少动物蛋白的摄入。不建议控制钙的摄入，每日钙的摄入可高达在1.0-1.2克之间（经研究表明减少钙的摄入会增加结石的生成）。如果需要更精确了解身体代谢情况与多发性结石的关系，还可通过检验24小时尿成分的变化（Litholink实验）进行进一步检测和调整治疗方案。
广大读者如果有任何有关泌尿系统结石或其他泌尿外科的相关问题，欢迎发送电子邮件至lzurodoc@gmail.com or liyan.zhuang@lahey.org
作者简介: 庄立岩大夫是塔夫茨大学(Tufts)医学院，莱希(Lahey)医院和医疗中心泌尿外科的助理教授。他在哈佛医学院波士顿儿童医院完成了前列腺癌信号通路研究的专科培训。2004年至 2006年被聘请为哈佛医学院波士顿儿童医院的讲师。2013年，在俄勒冈州波特兰的俄勒冈健康与科学大学（OHSU）完成了泌尿科临床执业医生培训。庄医生致力于泌尿外科临床和科研。在临床方面，他能完成复杂的机器人辅助腔镜手术(包括前列腺癌根治术，盆腔淋巴结清扫, 肾癌根治切除，部分肾脏切除 ， 膀胱癌根治手术，扩大淋巴结清扫术，肾盂输尿管复杂成型术), 原位新膀胱再造, 腹膜后淋巴结清扫, 腔静脉癌栓取出术，各种泌尿外科腔镜手术，输尿管，尿道成型手术，阴茎，睾丸假体植入, 人工括约肌植入, 女性吊带治疗尿失禁, 显微外科手术及小儿泌尿外科手术。庄立岩教授的研究重点侧重于泌尿系统肿瘤信号通路的转化医学研究。在哈佛医学院的研究首次提出了胆固醇在细胞膜表面lipid raft 微结构中支持前列腺肿瘤生长中的作用。从而为它丁 (statins)药物减低前列腺癌发生奠定了潜在的理论基础。发表论文和国际讲座近百次。他的研究获得了美国泌尿系统疾病 基金会的资助。同时他还参与了由国立卫生研究院和国防部组织的研究项目。 由于庄立岩大夫受过中美两国的泌尿外科培训，他致力于中美泌尿外科的交流。2014年被美国泌尿外科学会（AUA）选为中美泌尿外科交换学者来中国访问。他还被南京大学附属鼓楼医院聘为荣誉科主任。他与南京鼓楼医院泌尿外科郭宏骞主任组织翻译了美国非常流行的Wieder大夫编写的泌尿外科手册（Pocket guide to Urology）。该书已由中国协和医科大学出版社发行。
本文由庄立岩石医生原创供稿授权。照片来自网络。
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