祝谌予教授治疗糖尿病的经验及贡献

祝谌予教授治疗糖尿病的经验及贡献（转载）

     已故的祝谌予教授是我国著名的中医、中西医结合临床学家。早年曾随北京四大名医施今墨先生学习中医，后又东渡日本在金泽医科大学系统学习西医。毕生从事中医及中西医结合临床工作。擅长诊治内科疑难病症和妇科疾病，尤其对糖尿病及其并发症的治疗上颇有建树。70年代末提出了糖尿病血瘀证的学术观点，80年代初组织总结了糖尿病的辨证指标和施治方药，为糖尿病理论的学术创新及规范糖尿病的中医治疗起到了积极的推动作用，90年代初又提出痰瘀互阻是糖尿病慢性并发症的主要病理机制。现将祝老糖尿病治疗的突出贡献和主要的临床经验总结整理以与同道共享。

    一、糖尿病血瘀证的特点和机制

    祝老勤于临床，善于发现。他在临床发现许多糖尿病患者舌质紫暗、或有瘀斑瘀点或舌下静脉曲张，用活血化瘀治疗能够取得疗效，于是在1978年提出糖尿病患者存在瘀血的学术观点，并报道了用活血化瘀为主治疗糖尿病取得满意疗效的病例，引起国内同道的关注。然后进一步组织糖尿病科研组开展对糖尿病血瘀证的研究。应用锥板回旋粘度计,毛细管粘度计、微孔滤过法、体外血栓形成仪、双导血流计电阻抗容积描记法、扫描电镜及酶学测定方法等新技术，从整体、细胞、亚细胞及分子生物学水平，分别观察糖尿病血瘀证患者的全血粘度、血浆粘度、体外形成血栓的重量和长度、红细胞变形能力、小腿血流量、红细胞形态以及血浆血栓素 B2（TXB2）、6-酮－前列环素F1α（6-Keto-PGF1α）水平、TXB2 / 6-Keto-PGF-1α、红细胞超氧化歧化酶(RBC-SOD) 、Na+-K+-ATP酶、Ca²+-Mg²+-ATP酶等指标的变化，结果发现与健康人相比，以上各项指标均有异常，全血粘度、血浆粘度增高，红细胞变形能力下降，体外形成血栓的湿重明显增加，红细胞形态异常的检出率明显高于正常人，下肢痛及足痛患者小腿血流量减少，足病患者减少更为显著。血瘀证患者 TXB2水平升高，6-Keto-PGF-1α水平下降，TXB2/6-Keto-PGF-1α升高，有血管病变患者TXB2升高更为显著。RBC- SOD 、Na+-K+-ATP酶、Ca²+-Mg²+-ATP酶活性下降。以上研究为糖尿病血瘀证提供了客观依据。并发现糖尿病患者血液流变性等指标的异常，在临床出现血瘀证之前就已经存在，根据研究结果又提出了及早使用活血化瘀药以防范于未然的的学术思想。益气养阴活血方是祝老治疗糖尿病的经验方，由生黄芪、生地、苍术、元参、丹参、葛根、广木香、当归、川芎、赤芍、益母草组成，治疗气阴两虚火旺型糖尿病。观察到益气养阴活血方能够减轻气阴两虚2型糖尿病患者临床血瘀征象，改善全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集、红细胞变形能力等血液流变学指标。同时具有一定的调节血糖血脂等指标的作用。此后的20多年，糖尿病血瘀证的研究及活血化瘀法的运用始终是中医、中西医结合糖尿病领域研究的热点，众多学者对此进行了大量的相关基础及临床研究，结果均证实瘀血是糖尿病常见的病理产物和慢性血管神经并发症的致病因素。祝老认为糖尿病血瘀证可以因阴虚火旺煎灼津液，血粘成瘀；也可以由气虚不能帅血而行，血行不畅致瘀；还可以病久阴损及阳，阳虚生内寒，寒凝血脉，脉道不利促瘀。主张临床应根据成瘀的不同病因施以养阴活血、益气活血、及温阳活血等不同治疗原则。

    二、糖尿病中医临床分型与治疗的探索

    传统中医学把糖尿病分为上、中、下三消，上消治肺；中消治胃；下消滋肾，但是随着科学的发展，三消已不能满足临床的需要。祝老领导糖尿病科研小组，采用中医传统的四诊八纲辨证、气血、脏腑辩证方法及历代医家治疗糖尿病的有效方药结合名医施今墨的临床经验，制定出一套适合于临床应用的辨证标准（包括临床症状、体征、舌象和脉象等）和施治方药。对110例糖尿病患者的临床症状和体征进行辨证分型，提出了七个证型（阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀阻滞型）及其治则、治法和代表方药。观察发现临床以气阴两虚型火旺最为多见，占67%；单独阴虚证型者仅占 10%；阴阳两虚者23%。并认为糖尿病临床虽可分为阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀等不同证型，但血瘀证可存在于临床各型之中。关于糖尿病辨证分型标准的初步确立，在当时对糖尿病临床治疗规范化研究起到了非常重要的作用。论文发表于“上海中医药杂志”，得到了国内同行的认可和接受。许多研究者均以祝老的这一分型作为临床研究的标准。亦为90年代卫生部国家中医管理局制定的糖尿病临床用药指导原则奠定了基础。为了规范临床治疗，还确定了不同证型的代表方，如阴虚型以一贯煎为主方；气阴两虚型以降糖对药为主方（降糖对药由生黄芪、生地、苍术、元参、丹参、葛根组成）；阴阳两虚型以桂附八味丸为主方；然后再根据不同脏腑的火旺加用不同的药物，如心火旺加黄连、黄芩各10g；胃火旺加知母10g、石膏30g；肝火旺加龙胆草10g、知母10g；相火旺加黄柏、知母各10g。并对临床随证加减亦进行了限定，如口渴欲饮加渴饮无度加天花粉30g；多食易饥加玉竹10g；全身瘙痒加白蒺藜10g、地肤子 20g；腰腿疼加鸡血藤30g、桑寄生25g；足跟痛加青黛、木瓜各10g；眼目昏花加谷精草15g、菊花10g；胸痛加川朴、郁金各10g；胸腹胀满加枳壳、桔梗、杏仁、薤白各10g（祝老调节气机的经验方）；阳痿加仙茅10g、仙灵脾10g、阳起石30g；眼底出血加大小蓟各10g、三七粉3g；血压高加夏枯草10g、紫石英30g或三石汤(生石膏、石决明、代赭石各30g)；胆固醇增高加决明子30g、何首乌10g；少数病人血糖不降者，可重用黄芪、生地至各30－40g；渴饮无度加生石膏30g、天花粉30g；易饥多食加黄连10g玉竹10g；小便频数加桑螵蛸10g、覆盆子10g；大便秘结火加麻仁30g、郁李仁10g，必要时加川军5－10g；便溏腹泻加茯苓30g、苡米30g；面浮足肿加猪苓、泽泻各10g；腰酸阳痿者加巴戟天10g、淫羊藿 10g、川续断10g；视物模糊加青葙子10g、菊花10g；失眠者加远志10g、炒酸枣仁10g。

    三、痰瘀互阻是糖尿病慢性并发症的主要病理机制

    糖尿病糖代谢异常伴随脂质代谢紊乱，血液动力学、血液流变学等改变是糖尿病慢性并发症发生的基础，而这些异常都属于中医“瘀血”、“痰浊”的范畴。中医认为糖尿病的发生与先天禀赋不足、后天饮食失调、情志不遂、房劳过度、外感邪毒、药石所伤等有关。其基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，二者互为因果，燥热甚则阴愈虚,阴愈虚则燥热愈甚。上焦肺燥阴虚，津液失于输布，则胃失濡润，肾乏滋助，中焦胃热炽盛，灼伤津液，则上灼肺津，下耗肾阴；下焦肾阴不足，虚火上炎肺胃，致使肺燥、胃热、肾虚三焦同病。病久阴虚火旺煎灼津液；气虚不能帅血而行，不能运化水湿；阳虚寒凝血滞水聚，最终导致瘀血痰浊的形成。祝老提出痰浊瘀血痹阻血脉经络是糖尿病慢性并发症（消渴病兼证）的主要的病理机制，痰浊瘀血既是糖尿病病程中的病理产物又是慢性并发症的致病因素。由于消渴日久，肝肾阴虚，痰瘀互阻，精血不能上承于目，目无所养，可导致雀盲、内障、甚至失明（糖尿病眼病）。阴虚燥热，炼液成痰，痰阻经络或蒙蔽心窍而为中风偏枯（糖尿病脑血管病）。痰瘀阻滞，心脉失养，出现胸痹、心痛、心阳暴脱等证（糖尿病心血管病）。瘀血痹阻四肢，经络不通则见肢体不温，麻木不仁（糖尿病周围神经病变）；血瘀日久，郁而化热，热毒内壅而成脱疽（糖尿病足）。肾阴不足，阴损及阳，脾肾阳衰，水湿泛滥， 成为水肿（糖尿病肾病）；温煦不足，水湿不运，大肠功能失司，导致腹泻便秘交替（糖尿病肠病）。生殖之精匮乏出现阳痿（糖尿病勃起功能障碍）。所以祝老认为在临床治疗上要紧紧抓住瘀血痰浊这一病理机制，在辨证施治的基础上，应用活血化瘀、祛痰除湿治疗，就能做到标本兼治，气血并调，痰瘀并除，有效预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展。祝老指导的糖尿病研究组证实糖尿病患者存在红细胞形态异常、变形能力减低，血栓素B2水平增高，在糖尿病有血瘀证者更为显著。其他学者研究亦证实糖尿病患者血浆α颗粒膜蛋白、内皮素、组织型纤维蛋白溶酶原激活物、纤维蛋白酶原激活物抑制剂等血栓前状态分子标志物升高。说明糖尿病血瘀证的确是有其物质基础的。糖尿病脂代谢紊乱 ，实际上也就是痰浊在血脉内发生、发展的过程。痰浊之生，既有脏腑机能失调、津液代谢障碍的原由，亦有饮食不节、过食肥甘而致膏粱之变的因素。祝老认为痰浊和瘀血虽非同一种病理产物，但其形成原因有许多共通点。二者在体内常相继而生， 痰浊日久，气机阻滞，血行不畅，瘀阻脉络，导致并加重血瘀；血瘀气滞，津液运行受阻，又聚而成痰。终致痰瘀并见。 正如清代唐容川《血证论》言：“瘀血既久，亦能化痰。”因此，痰浊与血瘀互为因果，合而致病；因此活血祛痰应该是糖尿病及其慢性并发症的主要治法。但还是要强调辨证施治，明确痰浊瘀血的成因，以便标本兼治。