中国医改“避重就轻”，美国健保“避轻就重”
王澄
看到当前中国的医改举步维艰，美国的健保讨论群情激愤，我忽然想到了一个问题，为什么美国没有参加医疗保险的近5000万人（占美国人口的六分之一）活得好好的？我本人就没有参加医疗保险，原因是觉得不合算。
把上面的思考带入中国的医改现状，我又意识到另外一个问题，中国政府的“基本医疗保障”其实是个伪命题。
中国新医改提出“将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度”。什么是“基本医疗保障”？什么又是“非基本医疗（问题）”？世界上根本就没有“基本医疗保障”这个概念。除了中国，全世界所有的人只知道“医疗保障”就是无论我得了什么病都应当得到及时治疗，而不能只管小病（基本医疗保障），不管大病（非基本医疗）。中国给每个农民每年最高3000元的看病费用，不仅没有解决看病贵和大病致贫的根本问题，反而开创了新的人与人之间的不平等。“为什么他得了高血压（小病）国家就有钱给他治病，我得了白血病（大病）国家就没钱给我治病？”这个世界上除了中国人以外，其它国家的人都不知道得了病还要看是什么病才能获得或不能获得“医疗保障”，因为其它的国家早就讲平等和人道主义了。而中国的医疗不平等和不人道主要反映在平民，穷人，农民工，和农民的医疗困难上。不幸的是，这些人是中国人口的大多数。
中国政府的“基本医疗保障”的实际效果是“避重就轻”，就像过年给孩子们撒小钱，每个人都能沾些喜庆，但是远远不能解决平民，穷人，农民工，和农民患重大疾病所造成的医疗，经济，工作，社会，家庭等种种困难。
现在回答我在文章的开始提出的问题，为什么美国没有参加医疗保险的5000万人活得好好的？因为美国采取的办法刚好和中国不同，是“避轻就重”，它解决了大国的医疗困难，这个办法到目前为止还管用。而美国这个办法的必要性和必然性是无法从像俄国，日本，英国，德国，法国这样的小国的全民健保体系中看清楚。
我们先假设把大病和住院治疗划上等号，“避轻就重”就是人人得了大病（任何一种大病）都可以先住院治疗。住院治疗费用，病人自己能出多少出多少，自己不能出的部分国家保销。而小病自理，国家不管。（注：美国这5000万没有买医疗保险的人不包括穷人，美国穷人的大病小病都是由国家管。）
其实，人人有大病“住得起”医院，全世界各国从来都是这样作的，这是被天下所有的人强烈要求的最基本也是最重要的平等和人道主义。美国没有参加医疗保险的近5000万人活得好好的这一事实恰恰说明了美国的健保抓住了关键环节和解决了重点问题。“避轻就重”，只要人人患大病能“住得起”医院，就解决了70％以上的医疗问题以及因病致贫的社会问题。美国的其它的医疗保障比如工伤保险，车祸保险，意外伤害险等解决了剩余的问题。同时，“避轻”也大大减少了国家负担。
我当然不认为美国的健保是最好的，到了今天这个样子也很无奈。但是，从另一个角度看，也是美国人绞尽了脑汁后选出的最恰当的办法。（世界上的事从来就没有最好的，只有最合适的。）中国和美国一样，大国有大国的难处，中国更有中国的难处。在医疗保障方面，中国能够学习的最终榜样是印度，因为印度是个穷大国，而绝不是那些让中国人羡慕的欧洲小富国。
学习美国，中国首先要解决的是两个-able。Available，有了大病，人人“住得进”医院，Affordable，人人“住得起”医院。“住得进”就是要有足够的医院设施和方便的就近的地理位置，“住得起”就是病人不能够负担的部分完全由国家税收报销。
国务院政策研究室社会司副司长刘文海的“三医问题”提法好，医疗，医药，医保都有问题。中国平民，穷人，农民工和农民的医保问题就是钱的问题。我个人认为，只要像彭丽媛这个唱歌的还在由国家提供将军级待遇，中国政府给平民，穷人，农民工和农民筹款看大病就是一句空话。
（完）
参考阅读
1．德国之声：中国医保远未满足社会需求。作者：Mathias Bölinger/王雪丁，2009年9月4日
2．健康报：医保全覆盖后——平衡医改各方关系刻不容缓。记者 孟庆普，2009年9月15日
3．重建医疗福利制度（全文）
(博讯北京时间2009年9月07日 转载)
7月29日，国务院发展研究中心社会发展研究部公布了该中心与世界卫生组织合作完成的一份报告，其结论是：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是基本不成功的。”
与此同时，国务院政策研究室社会司副司长刘文海也发表了《我国应高度重视解决“三医”问题》的文章，认为医疗、医药和医保这“三医”问题已成为影响社会和谐稳定的突出问题，需痛下决心研究解决。
国务院研究中心的报告坦率地承认医疗体制改革“基本不成功”，有助于决策者反思医疗体制改革的战略、策略。但是，将当下医疗体制改革的失败归咎于市场化，却值得商榷;断言计划经济时代的中国已经满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，似乎也与历史事实有一定距离。
该报告的结论引起人们的广泛共鸣。原因在于，看不起病确实已经成为人们普遍注意到的一个严重社会问题。然而，看不起病的根源不仅限于医疗服务的市场化改革，而更多在于政府的医疗福利制度改革存在偏差。
医疗福利制度改革涉及的是医疗开支在政府与个人之间的分配问题。在上个世纪80年代之前，城镇国有单位就业人口的医疗开支，基本上是由政府承担的。90年代之后，政府开始对这一制度进行改革，部分城镇人口，比如国有企业员工，由于下岗失业而丧失了政府或企业——间接由政府——提供的医疗福利。另一方面，大量农业人口涌入城镇，他们当然没能享有政府的医疗福利。
由此导致的结果是，目前城镇人口中享受医疗保障制度的人员的绝对数量，甚至低于改革开放初期的水平。总人数只有1.2亿左右，不足城镇人口的三分之一。即使以城镇就业人员为基数，也不足一半。
具体到城镇不同人群，则是收入水平愈低，在改革中损失越大。这种损失体现在两方面，第一，部分人完全丧失国家的医疗福利;第二，即使有些人仍然享有医疗福利，但其水平却下降了。相反，城镇人口中，国家机关干部、垄断性国有企业员工等高收入人群的医疗福利，却基本上没有受到改革的影响。
由此导致的结果是，城镇医疗福利分布极不均匀：2003年进行的全国第三次卫生服务调查显示，在地级及地级以上城市城镇户籍人口中，最低收入组的城市居民仅有12.2%享有社会医疗保险，而最高收入组中有70.3%享有社会医疗保险。
这些数据表明，此前进行的城镇医疗福利制度改革，总体上是失败的。因为，它完全违反了公平原则，而这一原则乃是政府向社会提供公共福利的根本原则。
假如政府认为，医疗福利开支过于沉重而需要进行改革，那么，改革的成本也应当公平地为各个群体承担。但过去若干年进行的医疗福利制度改革却远没有做到这一点。这恐怕也正是“三医”问题成为严重社会问题的根源所在。
当然，中国多数人口生活于农村，长期以来实行的城乡二元分割制度，使他们从来无缘享受过国家提供的医疗福利。也正是由于这一点，当下的医疗体制改革对于他们倒是没有多大影响，尽管大城镇医疗费用上涨让他们更加看不起病。但是，只要国家医疗福利制度把农民隔离在外，财政的公平性就无从谈起。
到了今天，决策者需要思考，医疗福利制度改革是否需要重起炉灶?
为此，各方面首先需要思考，对于国民的医疗健康，政府应承担多大责任。90年代以来的总趋势是政府卸下责任交给个人承担。有学者比较2001年与1991年的全国卫生总费用，得出结论，政府财政投入增长的比例下降了7.3个百分点，而居民个人投入提高了21.7个百分点。结果到2001年，卫生总费用中政府负担比例不足40%，这一比例在发达国家平均是73%;即使在最不发达国家，政府也平均负担近六成。
中国未必需要比照其它国家的比例。事实上，大多数发达国家正面临财政无力负担医疗福利的窘境，而在筹划进行福利制度改革。因而在设计新型医疗福利制度时，借助于家庭互助的传统，让个人适当承担一定比例，可能是比较可取的。
不过，究竟国家与个人对个人的医疗健康应承担多大比例，是一个公共选择问题，而不是政府可以任意决定的事项。要让民众有机会参与这一重大财政决策，透过人大的审议机制，将自己的意愿体现到长期的财政安排中。若无民主程序的支持，福利改革的正当性就始终是可疑的。
在确定了总量之后，这笔福利开支的分配，应当严格依照公平原则。也就是说，不管财政出多少钱，这笔钱都应当在全体国民中间大体平均分配。福利分配的基数是全部人口，而不仅是就业人口，也不仅是城镇人口、更不能只是国有单位就业人口。农民、新近进入城市的新市民、非就业人口，都应当享受到财政的好处。
重建福利制度，必须以公平为基础。否则，福利制度将会变成特权制度，不仅无助于解决社会问题，反而会引发社会不满。
（完）
对《重建医疗福利制度》一文的评论（医学评论网提供yxpl.net）
求实 于 2009-09-07 6:20
特权是封建社会的遗风，因为中国封建社会时间很长，封建文化误人认为是优秀文化，因此中国社会特权依然存在。福力平等是民的标志，但在中国传统文化的影响下很难，不信骑马看聊斋走着瞧。
蒋新民 于 2009-09-08 20:41
特权是封建社会的遗风，因为中国封建社会时间很长，封建文化误人认为是优秀文化，因此中国社会特权依然存在。福力平等是民的标志，但在中国传统文化的影响下很难，不信骑马看聊斋走着瞧。虽然难，但社会发展不以人们意志的喜恶存在来发展。
