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李可学术思想探讨(转)

(2015-04-09 18:41:24) 下一个
李可学术思想探讨

辽宁中医学院附属医院 孙其新 主任医师

 

附子谁都想用,但附子大量、久用,对大夫和患者来讲,都是一个心有余悸的问题。那么如果你想把它做成水丸,那就比较好掌控了,一个人吃1.5g附子粉会怎样?我就带着这个问题做试验,刚开始也怕中毒,就按李可的服法,把附子磨成粉30g,从去年10月 份开始试验,这个试验是在我自己身上做起,吃完以后,一天两天没有什么反应,而且我在做的时候,都是用日本的松夏血压计来测量,测量自己的血压和脉搏,结 果发现了我从来没有想过的效果。所以说李可说的这段话:“自晋以后,诸家注疏之得失,不重视临床,对经典多有违背,以为读过两本书就不为良相,则为良医', 其实误人不浅。附子是中医手中一味救命仙丹,既然要用附子,就得了解附子,书上写过,不如自己用过,因此,从我开始到第二代、第三代弟子,无一例外都亲尝 附子,患病则签字处方服附子,只有自己亲自做过,才可发现真理。”这一点,我体会的非常之深。我查找了一下,李可对附子小剂量有哪些论述呢?结果发现,他 有一次在回答记者问题的时候,在1959-1960年治疗类风关的时候,他治了6例 结果都失败了,后来得出一个结论,小剂量附子是隔衣挠痒,初看这段话,一般则以为李可惯用大剂量附子,而反对用小剂量附子,这实际上是一个误区,他只是在 急危重症时喜欢用大剂量附子,这是我在去年写的一篇文章,这篇文章里面,我提出了一个观点:李可把附子分为“阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死”5等,大家看第17篇文章就知道了,阳虚用小剂,阳衰用平剂,格阳用平剂,亡阳用中剂,垂死用大剂。从这段话可以看出,阳虚用小剂量,10g-15g,如:缺乳案之五更泻,关节积液案之夜尿急等,言说附子小剂量者17例,占24.3%,这些足以证明,他在治疗急危重症也用小剂量附子。李可在2004年时,根据邓铁涛老的建议,在南方做一些考察,这一考察发现阳虚证特别多,结果记者问他有没有什么好的办法,他说:“我给你提个建议,小剂量四逆汤常服,(即炙甘草30g,干姜、制附子各15g,服7日停3日,从立夏服至立秋),而达到养生的目的。”从这段话我看出,这是对小剂量附子论述的一个新观点,我把《人体与阳气》这本书翻了好多遍,这本书把李老的理论上观点都罗列了出来,而且是用课本的形式来展示,所以这本书对理解他的医案有重要意义。

后来他论述金匮肾气丸的时候又有一次论述,在论述小剂量四逆汤养阳的时候,考虑到长期煎煮的不便,他又给出一个简练的方:金匮肾气丸。他说“千万不要用六味地黄丸,而是把金匮肾气丸5丸 煮成糊状喝下去,早晚各一次,十天半个月就可以把好多肾亏的症状扭转过来,金匮肾气丸可以常吃,没有副作用,尤其是肾阳虚引起的高血压,经过一段时间就可 以调整过来,即使血压升高也不要紧、要继续吃,此即邪正交争。不要只看血压,你要问他有什么感觉。”这句话非常重要。临床大夫对于高血压的病人,一向都是 先量血压然后就开药,可是高血压的病人有几个很重要的症状常常被临床大夫所忽略,这症状是“腿冷和脚冷”。朱良春在中医药大学和李可进行讲学的时候,透漏 着这样一个信息,朱良春多年来一直腿凉,从10月份到过了年的5月份,他的凉是从骨子里往外凉,就像骨蒸痨热,后来让李老开处方。因为李老年轻的时候很崇拜朱老、也想拜他为师,但一直没机会,现在朱老要李老处方,就有点紧张,一直在抽烟,大概2小时左右,就给出了一个方。方中附子90g,是四逆汤+桂 枝、白芍。朱老刚刚开始也不敢吃,但吃了几剂之后就见效了。所以,在临床上,大约一半的高血压病人的脚是凉的,因为血往头上走,腿、脚肯定缺血;还有,高 血压病人多便秘,大家在临床上多由一个误区,喜欢用滋阴通便,但越治越反,为什么呢?因为是“浊阴不降高、心病”。《浊阴不降高、心病》这篇文章是我总结 李老治高血压的一篇文章。在这篇文章中,主要治疗高血压分四型:第一型四逆汤;第二型奔豚汤;第三型麻附细汤;第四型引火汤。他认为高血压的原因是阳不 藏,为什么不藏,是肝阳上亢,但肝阳上亢是阳不藏所引起的,具体的原因:“水浅不养龙,水寒不藏龙”,特别是“水寒不藏龙”这句话,高血压的病人看着面 红,但本质就是因为阳不藏,而不藏的原因是水寒,再进一步解释,不藏其实是阴阳两虚,但阳虚是主要的,咱们受到金元、明清后世医家的影响以为是“阴虚阳 亢”,结果越治越反,所以高血压病人的便秘也是阳虚便秘。

那么,金匮肾气丸给患者吃5丸,这5丸是多少呢?咱们按15g来算,去掉蜂蜜一半,就是25g,这25g里面,按照比例算,附子的量是0.8,李老对孙思邈的“续命煮散”非常欣赏,我一看这个名不太利于推广,我给它起了个名为“药王续命散”,它是围绕中风的一个方,经过计算,附子所含的量是0.17g。另外李老的偏正头风散经过自己的不断重订之后,里面也有附子和川乌,我计算了一下是0.33g;李老在《经验专辑》中有一个治疗类风湿的医案,乌头酒我计算了一下,川乌、附子的量是0.33g,经过这些医案整理之后,我心里就有底了,李老的这些经验是我研制水丸的基础。由于李老关于小剂量的论述,特别是小剂四逆汤,金匮肾气丸,药王续命散,偏正头风散,乌头酒中附子的含量引起了笔者的关注,并以此研制出李可附子水丸剂

二、李可附子丸散的研发。(这里的医案有十个,我不一一陈述了,故省略)

三、附子丸散的设立思路。

急 危重症服汤药患者尚能接受,而对于常见病、疑难病、老年病,多数人是拒服用汤药,特别是附子久煎去毒给医患双方都带来了心理压力,现代化高楼林立,如一家 煎药则全楼都可闻到,会从楼道里不断的传来讨伐声,于是转向药房代煎,但这就不能保证质量,所以喝汤药有很多局限,于是我就走上了研究这方面的道路。

首先我们看一下经方附子丸散的状况,经过计算,经方中最大量是薏苡附子散,它是治胸痹痛的,每次制附子1.57g,日三服。李可附子丸散的基础方,如:破格救心汤、麻附梅参汤、培元固本散。关于附子丸散,李可命名的:1.李可自制方,如破格救心汤;2.李可自定量,如温氏奔豚汤;3.李可修订量,如偏正头风散;4.李可改良方,如乌头汤;5.李可加减方,如小青龙汤;

附子丸散的经方有效量,李可在经方中提出经方有效量,根据这个思路,附子粉是单服还是丸散剂服,服多少有效呢?我从去年10月份至今,一直服附子粉,而且是2种形式:一是单独服,二是附子丸散剂服(一个组方)。经过自己摸索服用3个月之后,我就开始考虑给患者用,刚开始也比较害怕,但是我把我电话给他们,一旦他们服用这个水丸(剂型方便、价钱便宜)之后若出现问题就跟我打电话,然后我电话指导,持续8-9个月。大概出现了这些情况,你用1.5g时会出现一些过敏反应。我从1g1.5g2g2.5g等各阶段服用一周、半个月、一个月不等,去体会它的一些症状,结果发现,在服用1.5g时,效果比较好,增加至2g时,就会逐渐出现一些症状,如周身紧缩感、而不是麻木感,大约持续1-5h。当加量至2.5g时,周身会出现一些肌肉跳。所以,用1.5g时,90%的病人效果很好,也不会出现周身紧缩感、肌肉跳,我就把它作为基础有效量,而且因为阳虚病人要长期持续服用附子丸散(水丸),不是一两天可以缓解的,一些老年人若出现周身紧缩、肌肉跳等感觉,就会觉得心慌,所以我便把1.5g作为基础有效量。

我在用附子丸散时,到目前为止,我的体会是附子丸散的有效量是临床的常用量,每年大约有近百人服用附子水丸,都是以1.5g作为有效量,服用一周以后或者两三天以后就明显见效。若万一有不见效或见效不明显的,遇到这种情况的时候,附子可以加量,从0.25g-0.5g都可以。附子丸散的有效量就是起效量。若效果仍不明显,或病比较重,我还会继续加量。但在座各位,用时先以1.5g开始,等3个月、半年以后用的比较有经验之后,再试着加量。

在 用附子水丸时也要体现辩证论治的精神进行加减。比如我在用附子时,治慢性肾炎蛋白尿为主时,我一方面用破格救心丸来温肾敛固,另一方面加麻黄细辛颗粒剂透 邪,或者把麻黄和细辛磨成粉也行。有一例胆汁反流性胃炎,他属于肾阳虚,我用附子理中丸,局部口苦泛酸、嗳气上逆等用吴茱萸加黄连颗粒。

附 子丸散的改良。附子理中丸这个方大家经常用,我也比较喜欢用。我在临床中发现,它在治疗阳虚泄泻时前两天效果挺好,但继续使用会出现大便涩滞的问题,有些 患者可能会感觉还不如大便稀烂的感觉好受,现在反而便不出来。所以我觉得附子理中丸这个方有壅滞、涩肠、生苦的问题,于是我就根据李可的经验做了一些改 良,加入半夏和砂仁,因为半夏有通便的作用,或者加入五灵脂,这五灵脂有通便的作用,我是在李老治疗一例溃疡性结肠炎的患者中悟出来的,这个患者他同伴有 便秘,是羊粪状的便秘,在李老用参灵散(五灵脂、红参)治疗溃疡时,便秘也好了。

附子丸散的禁忌:1)过敏体质慎用:如一例冠心病,初治以李老破救心丸8g,服后10分钟即嘴麻、头胀、胸闷、身热,就赶快给我打电话,经询问得知:有索密痛过敏史,打农药曾脸肿等,遂减为半量则安。故过敏体质者,开始附子以半量为好(即0.75g),无不良反应再加量。2)心动过缓这者慎用:由于在使用附子丸散的过程中,一直以日本松下电子血压计监控,结果发现李氏附子丸散均有减慢心率每分钟10次左右的作用。实际上单用附子粉也有这样的作用,对于这个问题以后有待于进一步验证与研究解决它的办法。3)附子对胃有刺激作用:口服附子粉,会有刺舌感。服用附子水丸,时而胃有烧灼感。有的人服用附子水丸后就像一口烧酒进肚,热乎乎的。遇到这样的患者,可以改用芝麻糊送服。

附子大小剂各有千秋,对于附子大剂量治疗急危重症我们在这里就不说了,对于附子小剂量治疗常见病、疑难病,往往可以妙手回春。由于李老无暇顾及附子小剂量问题,但他小剂量的四逆汤、金匮肾气丸、药王续命散为附子丸散指明了思路,而剩下的问题应当由我们来完成。

近一年的病例对我的教育,比我在临床10年的经历都多。我把这些病例命名为“感动病例”。

第一个病例围绕“浮阳外越”。这个人是现任县长,他得的病就像前述朱良春得的这个病,就是脚冷。这个冷从骨子里透发,而且嗓子也会经常疼,由于他看病比较偏于专科,就去大医院做手术。做过2次手术后感觉嗓子疼还是没有痊愈。这样8年 过去了,现在嘴唇都是红的伴有豆大的丘疹,平时腰酸乏力大便溏,舌胖暗,指甲也有点胖,根据这些症状,我便用李可四逆丸。用完半个月之后感觉脚不凉了。一 个月之后唇周也不红了。其实我当时根据大便溏等给予了四逆汤,并没想到唇周疾病也可获得良效,后来我根据这个医案悟出一个道理,他其实就是“浮阳外越”。 中医的扶阳法有很大的奥妙,很多人都觉得“浮阳外越”是一个很严重的疾病,只会发生在生命垂危的病人中,一般扶阳的量都很难从“浮阳外越”的角度考虑。这 是我们治疗疾病多存在一个误区。李老曾经给一个足心发热78年的病人用四逆汤,辩证为“浮阳外越”。由于此病人病程已78年,并不是急危重症,这其实就是一个不轻不重的小病例。可是咱们在临床上遇到这样一个小病例的时候,可能根本不会往“浮阳外越”的方面去考虑。这多是由于《伤寒论》“戴阳症”的影响。其实,李可论证内伤热证10余种,其涉及浮阳外越者有8种 之多,如气虚发热、肺痨潮热、虚火上燔、肝阳上亢、阴盛格阳、足心发热、消渴燥热、肿瘤发热等、从中可以看出,浮阳外越是内伤热证的最常见病机,不要误以 为浮阳外越就一定是急症、重症(这是浮阳外越的辩证误区),它也见于小来小去的病症,如咽痛、目赤、足心发热等。详见咽痛、足心发热案。针对李老治疗热 病,我写了七篇文章。

第二个病例是便血找水丸,此患者今年4月来诊,诉长期便血多处求医不效,大便出血量多且伴有粘液,服用水丸3天之后就没有了血便。这个病例让我觉得感触的是:如果你的药确实有效,病人会很快来找你继续服药的。

第三个病例是“便秘胀欲死”,一个70岁老年女性患者,有胃下垂病史3年,3年前胃下垂掉入盆腔,曾经行“期次法”(即先把患者手脚束缚防止其乱动,然后反复推按小腹,等下垂的胃上升时用长针挑上去再用宽绷带紧缚,3个月以后再打开)治疗,解决胃下垂问题。半个月前开始出现便秘,经服用番泻叶后大便可以变细,半月前开始出现呕吐、腹胀急愈死,肠镜显示3处梗阻,经2次洗肠并未通。现来诊,来诊时为夏天,但患者却穿着厚厚的棉衣,我便用了李氏四逆丸,服用完20秒后,患者出现身麻感,但考虑药效问题我并未给患者减量嘱其继续服用,到第4天,患者大便已通,第5天之后,大便天天通,因为之前已经到了急腹症、肠梗阻的问题了。这个明显的疗效给我很大的感触。

下面说说两条腿走路,深入挖掘李可效方。 在邢斌在《急症难病倚附子》中提出这样一个问题:附子小到0.3g大到600g,中间剂量相差2000倍,这是让人很困惑的。郑钦安曾经提出,附子可以治疗23种病,李老说可以治27种病,附子大剂可以起死回生,小剂可以妙手回春。

下面我讲一下我写的这十几篇文章,哪些作为重点,你要是抓住以后比较容易学习李老的东西。1、把李老的书当教材用。会背、全面掌握、会运用。要会下笨功夫,做好读书笔记,才能看到庐山真面目。2、李可研究经方的水平是最高的。我总结李老的东西尽量原汁原味。李老研究《伤寒论》之经方为基础,李可受冤入狱两年半学习的《伤寒论》,狱中的一位老中医是他的启蒙老师;第二是左季云《伤寒论类方汇参》为台阶。左季云的这本书很朴实,列出了很多经方的功效。四逆汤有27种作用,他看了觉得很神奇就喜欢上看,李老看这本书不像我们,我们看着背了不少方,但并没有抓住里面的精髓实质。3、把各种病都放入六经之中考虑。这点是没有人做到的,因为大多数人都以为六经病是外感病,不会想着把它用到内科病中,但是李老会把六经辨证用到儿科、妇科等各个科。4、四逆汤治疗心衰失败的反思:通过医案的研究发现,经方要用原方原量才有效果,像杏仁有的时候用到70枚,这计算为30g,现代最多用3-9g,即10-12枚,也意味着剂量不足;经方里面的是生附子,现代没有生附子。

李老的一生是一个传奇,16岁的小伙子初中没毕业就毅然参军,参加解放南朝的战争,23岁蒙冤入狱,在狱中有缘认识了一个老中医,他不到两年就给狱友看病,一度成为狱中最受欢迎之人,23岁去参悟经方,29岁对经方大彻大悟,研究出破格救心汤,成为一个全国有名的赤脚医生;1981年, 发现经方有效量,并根据现代经方药量研究结果,用附子挽救了医生认为垂死的病人上万例,所以南方日报采访他时称之为当代张仲景。这一生是多么的神奇。昨天 李老给大家作了小青龙汤的报告,其中,他发现小青龙汤中有着许多的问题,他的悟性非常高,包括麻黄、细辛、赤芍的问题,而且一一作了考察。所以,李老的一 生,不但包括学术思想、学习方法,还有很多更值得我们回味的。

李 老是经方水平最高的,但是学习李老学术经验会有一个难点。就是伏邪。伏邪是学习李可学术经验的一大难点。医案里面伏邪占多数,为什么在开卷第二篇就谈起伏 邪?因为它是李可的独特理论,也是学习李可学术经验的第一道障碍,这一关过不去,你就别想入李可学术之门。李可之伏邪理论是无形的,也很难捕捉,关键是要 抓住透邪药这唯一线索。笔者为此而困惑达3年之久,最后终于破疑解惑而写出《伏邪不醒变成痨》、《伏邪作祟多痛症》、《见皮治皮永无期》等文,这三篇文章中我把伏邪的用药规律归纳出来了。

从 总体上把握好人、病、证三者之间关系,这是治西医病的原则:人是本,病为标:正胜则邪从热化、实化,正虚则邪从寒化、虚化;中医之“证”是整体失调在患病 阶段的矛盾集中点,西医之“病”是整体失调所派生的局部变化;当中医之“症”与西医之“病”发生冲突时,要毫不犹豫地舍病从证。其次是治西医病之七步:有 表征者,当先解表;有伏邪者,当引邪外透;以阴阳为纲,寒热虚实分型;针对个体特异性,一把钥匙开一把锁;即使面对西医急性炎症,也不要跟着“炎”字跑; 最后跳出病名的巢穴,越超乎象外,以六经辨证统治百病;治法要独辟蹊径,万病不治求脾肾,“不治之治”乃是治法中的最高境界;走出一条中医自身发展的道 路,去攻克世界性的医学难题。李老表达观点是非常清晰的,他对中医是这么描述:“从总体上把握病证人也”,就是这么简短的一句话就讲清楚了,对于这篇文章 发表之前,我又有了这么一个概念,就是西医的病,是整体治疗所派生的局部概括,见到肾炎,不用以为蛋白尿、血尿就是整体表现,那是局部,而整体是阳虚、正 气不固。所以李老的一个原则“总体”,如果你不抓住这个概念,那治病就很难把握了。这是李可学术思想的一个难点,思路,两道门槛。

我是05年看到李可的这本书的,我用了3年参悟,那么写到现在,我对李老的一些思想还没有悟出来。学习李老的学术经验要过两道关:一是辩证关,二是处方关。需要35年的时间。李老的辩证是很深奥的,而首先要过的处方关。处方关方面我给大家几点建议: 1.从个案中找灵感。在治胎保元里面,李可有两个处方,在第二个处方里面,即是热性的用了黄芪四妙勇安汤,我用来治疗脉管炎,这是一个寒热方、药量较大;2.从类案中找规律。在《热症急病汗清下》这篇文章里面,我从李可的6个案例中归纳出药量;3.从疗效找按语,在一个治疗肠粘连的案例中,用的是黄芪、代赭石,这个案例中是一个肠切除术后老太太,找我的时候说话声弱、无力,我给她开了三幅药,等再来就有笑容了,这是有明显疗效的病例。4.从按语中找提示,凡是提及到用这个方多少例,这时候大家要注意了,这是有规律的知识。

这是过门槛我给大家的建议。而且大家不要只学李老用附子的经验,也要学习治疗热证经验

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