为中国的决定和川总点赞，停飞波音737MAX 8

历史上，常有惊人的相似的一幕。History repeats itself

值得庆幸的是，美国从自己痛苦的错误中，吸取了教训。

 

（1）挑战者号航天飞机灾难

挑战者号航天飞机灾难发生于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（世界標準時間16时39分）：在美国佛罗里达州上空剛起飛73秒的挑戰者號太空梭发生解體，機上7名機組人員喪命。解體後的殘骸掉落在美國佛罗里达州中部的大西洋沿海處。

 

挑战者号太空梭升空后，因右侧固体火箭助推器的O型環密封圈失效，使得原本應該是密封的固体火箭助推器內的高壓高熱氣體泄漏。這批氣體影響了毗邻的外儲箱，在高温的烧灼下结构失效，同時也讓右側固体火箭助推器尾部脫落分離。最後，高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名機組人員無一倖免。挑战者号的残骸則散落在大海中，在之後被远程搜救队打捞了上来。儘管無法確切知悉機組人員的罹難時間，現在已知在太空梭初步解體時仍有幾個倖存者。但無論如何，沒有完善逃生措施以及事發所處環境仍使得7名機組人員全數罹難。

 

这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。同時美国总统罗纳德·里根下令組織一個特別委員會——罗杰斯委员会，負責此次事故的调查工作。罗杰斯委员会发现美国国家航空航天局的组织文化与决策过程中的缺陷与错误成了导致这次事件的关键因素。他們發覺自1977年開始，NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司所设计的固体火箭助推器在O型環處存在著潜在的缺陷，但卻未曾提出過改进意见來妥善解決這一問題。他们也忽视了在當天清晨時，工程师对于低温下进行发射的危险性发出的警告，且未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。

 

值得注意的是，在该事故中遇难的宇航员克丽斯塔·麦考利夫是太空教学计划的第一名成员。她原本准备在太空中向学生授课，也因此有许多学生也观看了挑战者号的发射直播。这次事故的媒体報導的覆盖面也極為的广，一项民意调查的研究報告显示有85%的美国人在事故发生后一个小时内，就已经听闻这次事件的新闻。同時，挑战者号灾难也成为此后工程安全教育及工程倫理教育中的一个常见案例，並在之後許多安全研究討論中被提起。

来源： 维基百科

 

点评： 决策过程中的缺陷与错误成了导致这次事件的关键因素。

工程师对于低温下进行发射的危险性发出了警告，但决策者的决策逻辑发生了错误。他们认为，如果没有证据显示，发射不安全，就可以发射。

正确的决策逻辑应该是：只有证明发射安全，才能够发射。

 

（2）止吐药

 

自1957年起，医生们开始知道德国格兰泰（Grünenthal）制药公司开发的镇静、安眠药兼止痛剂沙利窦迈（Thalidomide），对于怀孕初期未满三个月的孕妇，有减轻孕吐症状的效果。因此，直到1962年中以前，该药尚未经过充分的临床试验，已在德国、欧洲和美国做为治疗孕妇孕吐的处方使用。然而很不幸的，在46个国家，计有一万名以上罹患海豹肢症（Phocomelia，为一种罕见的先天性残疾）的新生儿集中在这段期间出生。所谓海豹肢症，因手臂和腿部窄短，手脚紧贴身躯如同海豹，故有此名。

 

随后，格兰泰制药公司发现，沙利窦迈不只造成新生儿的四肢短缺，更可能造成眼睛、耳朵、甚至心臟缺陷，于1961年起中止贩售。

 

点评：决策者犯了同样的逻辑错误。他们认为，如果没有证据显示，该药品不安全，就可以销售和使用。

正确的决策逻辑应该是：只有证明药品安全，才能够销售和使用。

 

（3）2019 年， 波音737MAX 8坠机事件

有关的决策者犯了同样的逻辑错误。他们认为，如果没有证据显示，飞机不安全，就可以继续使用。

正确的决策逻辑应该是：只有证明飞机安全，才能够使用。