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写在炼狱第二章前：
字典中对炼狱的解释：
- a temporary condition of torment or suffering
- the place where those who have died in a state of grace undergo limited torment to expiate their sins
写炼狱就像揭开一个刚刚愈合的伤口 。
美国炼狱（2）：四面楚歌
看了第一章初遇彼医生，有个网友觉得我在忽悠大家因而愤愤不平。您要是真的那么想，那俺可就比窦娥还冤了。即使我真想制造戏剧效果，也是有贼心没贼胆。在国内也曾算个业余作家，后来发现自己的肤浅就搁笔了。作为网上忠实读者多年，仰慕各位网友横溢的才华和灿烂的生活，但从未动手写过什么。圣诞节长周末，突然一放松，往事纷纷涌上心头。
巴巴拉斯特拉桑德在“忆往昔”插曲中说人们在回忆往事时故意有选择地忘记痛苦的记忆，怎么在这特幸福的节日气氛里我就楞跟自己过不去呢？转念一想，如果不借着机会忆苦思甜，用文字声讨美帝国主义对我这勤劳善良的中国女性的欺压和剥削，我很可能就好了伤疤忘了疼，甚至会兴高采烈地加入帝国主义阵营认敌为友。
曾对彼医生说很可能将来写一部纪实文学，记录我戏剧性的经历，字字血，声声泪地控诉彼医生的魔鬼训练法，让国人都知道钢铁是怎样炼成的和纸老虎是怎样扎成的。彼医生说非常愿意做我小说中的主人公，不过要我承诺把他写成金发碧眼的英俊小生，不倒四十却已谢顶则列为绝对不可泄漏的机密！
到这会儿上，大家一定早就悟出我能够混入敌人心脏的原因了。骄人简历和高分数并不稀奇，以我们中华儿女的才华，这几乎是人人具备的。可彼医生却不以为然，他从来不拿成绩当成主要决定因素，信不信由你，他竟然没有设立最低录取分数线。他认为高分只能说明一件事：此人很会考试， 如此而已 。进一步分析和解决问题的能力要靠严格的住院医训练来培养。
彼医生最看重的是品质，能力，潜力以及毅力。他坚信这些能在推荐信里看出几分，然后在面试时搞个水落石出（特别指出，彼医生不能代表所有的 PD ）。他声称看到我的推荐信时眼前一亮，想见一见这位中国姑娘究竟是何许人也。虽然他录取了我，但他对我的语言，文化障碍，特别是中国医学教育体系的缺陷有着深深的担忧，而这担忧又很快就被证实了。
要说彼医生真是用心良苦，前两周他安排我到肾脏科，而不是到病房。这样一来我可以熟悉医院环境，二来可以给我上循证医学的启盟课因为肾科是循证医学搞得最好的学科。众所周知在中国医学教育体系中循证医学只是处在萌芽阶段。其实就这还是过高估计了我，我在国内连这一时髦名词都没有听说过。关于循证医学我以后会详细介绍。
正因为我们没有相关的课程和训练，我们的临床科研处于落后状态难以和国际接轨。上述只是大陆的情况，不包括台湾和香港。至此请同胞们千万不要迁怒于我，因为我也是受害者，毫无贬低祖国讨好鬼子的意图。历经磨难后我比任何人认识得都深刻，只有中国真正强大起来，只有中国的学者医生不受金钱的诱惑而专心做学问，我们中国医生在美国才能抬得起头来。
第一天被肾科穆医生派去会诊，我根本就找不着北。好不容易在迷宫一样的医院中找到了病人，问了病史，查了体。还好，那老头竟然没说“对不起，请您重复一遍”。可是通读那潦草的病历可是把我害惨了。病人入院有一个月了，病历足有两寸厚。我花了一小时才读完一页页天书一样潦草的字迹（病历在两年后完全计算机化），然后又花了点时间学会在计算机上查化验和各种检查。穆医生早就等得不耐烦了，直截了当地告诉我“你的时间使用效率很低”。我的辩解弱得连我自己都听不到，我冤哪！这不才是第一天嘛，谁生下来就什么都会呀？可再看看那位第四年的医学生，早已看完了两个病人，正坐在那儿品咖啡呢。
原来，美国的医学院学生从医学院的第一周就被下放到医院看病人。您会想，这时他们与那些大街上的行人有什么区别，让他们在这里凑什么热闹啊。您还真别小瞧了老美，这一设置可是大大地狡猾。申请住院医前走我以观察者的身份去病房和门诊，才知这有多么重要。这在我们这所医学院称作“双螺旋计划”，“双螺旋”指临床课和与病人接触技能的训练同时进行。到第三年开始时，就被彻底下放到病房和住院医们同吃同住同劳动了。通常一个高年住院医带领一个小组，这个小组由高年，低年住院医和一个第三或者第四年级医学生组成一个梯队。所以当他们从医学院毕业时，都已经能很熟练的管理病人了。
可我们在国内时前四年都是在学校学习，偶尔到医院转一转，直到最后一年才到医院去实习。若论与病人接触的技巧，我们从许多方面讲还不如医学院的学生。还有，因为中美的医患关系完全不同，在美国需要我们从零学起。
后来当我为申请州执照而翻译我的医学院的课程表时，我有点悟出了为什么我们与老美这么不同。我羞于直译占有很多学时的政治经济学和哲学，夸张地把这些荒唐的课程译成医学经济学和医学哲学，怎么样，鬼子您有吗？其实俺没有撒谎，俺真的修过医学经济学医学经济学这门课，只不过地点不是在中国而是在美国，在做完住院医以后又做专科 fellow 时修的一门医学流行病学研究生课，其难度之大可以说让 USMLE 和执照考试们汗颜。移花接木的动机在于俺对祖国的热爱。家丑不可外扬，对老外们俺必须说形势大好特好，这样我的师弟师妹们才不会重演我的白色炼狱。至于体育就直接译成PE ，医学生还要让老师带着上体育课，可见俺们中国人民对健康有多重视，让老美们瞠目结舌去吧。
第二天是 journal club ，穆医生给我一篇最新发表在 JAMA 上的 Clinical trials 。要求只有一点：我必须给这篇文章一个评估（ medical literature appraisal ），后来才知道所谓评估就是挑毛病，而且还不是简单的挑毛病。你必须能够说出试验设计和实施中的缺陷，然后指出如果你是 PI ，你会如何改进。天哪，这可是 JAMA, 一流医学杂志，我曾将之奉若红宝书的杂志。就我这水平，怎敢在太岁头上动土？虽然一直学到后半夜，也没搞出个所以然来。各位网友读者可以想象，第二天我栽得有多么惨。最糟糕的是，内科主任也在场。这事儿彼医生几个小时后就知道了。
得，专科轮转算是玩儿完了，彼医生的精心安排反倒害了我，让我早早暴露在枪口下，第一回合就败下阵来，无颜见江东父老，给咱中国人丢了脸。心想等奥运健儿把鬼子给毙了再给我出这口气吧。这接下来是病房轮转，心想，沉住气，论临床咱可比鬼子强。第一个病人我查体发现心脏有杂音，还有少量腹水。于是向我的高年住院医报告，多少有些显摆的意思，还故作谦虚请他来检查我的发现，因为我知道美国医生的临床检查基本功很差，过度依赖先进技术。没想到，这小子不以为然地说，别费事了，开个心脏超声和腹部 CT 就全解决了。这下我傻眼了，所有我的强项都没用了，所有我的弱项都是开枪的靶子，那我还有活路吗？
我们每天都有病历讨论，同年住院医被安排在一起，查房后各组轮流汇报疑难病历。因为低年住院医要有个高起点，会议由彼医生亲自坐镇。第一次是个贫血病人，按理说这个很容易，可彼医生规定，一旦汇报结束，不许问任何关于病历的问题例如病史和治疗以及实验室数据，所以你必须用你的脑子和笔同时记录。那个聪明伶俐的美国小姑娘讲得太快了，像疾风骤雨，住院二十几天来的一组组化验数据劈头盖脸向我打来（比托福听力速度可快多了），我连速记的本事都用上了可还是跟不上。糟糕的是血液病的诊断和鉴别诊断很大程度上要靠这些数据。
不知各位有无体会，如果不是母语，数字是最容易出错的地方。直至如今碰到病历号码和电话号码俺还是喜欢用汉语在脑子里重复一遍才放心。汇报刚一结束，彼医生第一个点名让我发言。我只好坦白我速度太慢所以错过了很多关键数据，按规矩又不能问，所以我只能概括分析贫血的鉴别诊断，至于这个病人的最后诊断我回答不出，瞧，又撞枪眼上了。
再过一天，轮到我汇报病历了。这是我的强项，在国内我还在病历大赛中获过奖。正好我有一个很有意思的病历，想必大家也会感兴趣。前一天夜里作了充分准备，流利地将病历汇报完，按程序这时应该提一个有临床意义的问题供大家讨论。我提出了问题后，大家一片寂静。没有人回答。我开始慌乱起来。彼医生提醒我“这不是我们期待的问题”。“可到底应该问什么问题呀”？我脑子里一片空白。
彼医生来救场了，根据我的病历，他提出了几个问题从而使全场的气氛活跃起来，当然又是从循证医学的角度。当会议结束时，彼医生将我留下。他指出我的病历汇报不够精简，只相当于一个医学院三年级的学生的水平。我没有适宜的临床问题说明我缺乏循证医学的基本知识。完了，又是这该死的循证医学。
我那最亲爱的医学院老师们啊，鬼子们说循证医学是在七十年代初就开始了，可为什么直到九十年代末俺出国还不知循证医学为何物呢？俺自以为来自中国“最好”的医学院，可是为什么在美国“亚最好”的医学院受尽奇耻大辱屡战屡败呢 ? 各位网友，您给个说法！
另外一个打击来自门诊。千万别以为门诊好混，那可是彼医生最引以为自豪的循证医学教学基地。具体细节我下次讲给大家听。
祸不单行，回到家接到牧师的来信，告知我，当我刚一离开那个城市去做住院医，那个白人混混就退了学。再打开帐单，上面赫然写着电话费五百六十元。一年前，应混混的请求，我答应除了学费外也为他付电话费所以他可以多上些课少打些工。可我刚一离开，他就放弃了已经学了一年多的课，其实他只要再坚持半年他就可以拿到汽车修理证书，学到终生受用的本事了。职业学校的教师说他很有动手才能，在入学考试中考了第一名，没用图纸就把汽车的引擎拆开又装好了。我是怕耽误了一个机械天才才在挑选资助对象时选择了他。临走前把他交给了教堂的牧师因为我自己现在是已经从助教降格到自身难保的廉价劳动力，无力继续赞助了。谁知他怀恨在心，干脆鱼死网破，不但退学还把电话账单用来报复。不是说善有善报吗，我到底得罪谁了？ 苦。。。。。。哇。。。。。！
欲哭无泪。
为什么非要一意孤行拒绝社区医院 prematch offer 偏要追随彼医生？与其被开除还不如自己辞职走人面子上好看一点。（注：彼医生至今死不承认他曾经有过把我扫地出门的想法，只是说他当见到我绝望无助的表情有心痛的感觉）
四面楚歌，一败涂地，这就是我初进住院医两个月时的写照。到这份儿上，我知道离下岗已经不远了。可是，我是个认定目标轻易不肯回头的人。能不能调整战略，变被动为主动，杀出一条血路冲出绝境呢？
亲爱的网友们，这么复杂的敌情，我又寡不敌众，还是且听下回分解吧。
Evidence-based Medicine (EBM).