柞里子：《美国风·生活琐谈之五》（1）
一九八一年回国探亲，当时中美两国之间的消息还相当闭塞，在北京短暂的两星期中，从早到晚不停有客来打听大洋彼岸的新闻，一天难得有机会睡上六小时。从北京返回纽约时，飞机上空空荡荡，一个人可以占三四个席位，有机会如此，何不躺下来一解连日的疲劳!谁知一觉醒来，喷嚏不断，鼻涕直流，想是睡时未盖毯子着了凉，回到普林斯顿大学寓所当晚即发高烧。明知是伤风感冒，无关紧要，只因每月缴一百美元医疗保险费却从没派过用场，加上好奇，想看看美国的医院如何运作，遂跑到医院去挂了个急诊。护士量过体温，把我让进一间诊室，不由分说，叫我脱光上身，换上医院给病人的白布单褂。本来已觉浑身酸冷，如此一脱更加冻不可忍。等了不下二十分钟，才有一位年轻的女实习医生走进诊室，漫不经心地问了几个诸如有无心脏血压病史之类的问题，然后从我嘴里摄取唾液样品，说是要拿去化验室化验，以便确诊是一般的伤风还是流行性感冒。一去又是不下二十分钟不见人影。回来时带来一张处方，开的是美国最流行的退烧药Tylenol，吩咐我三天之后再去看化验结果，说是如果赵验结果证明是伤风，继续服用Tylenol；如果化验结果证明是流感，还是只有继续服用Tylenol。如此一分为二的诊断，委实令人啼笑皆非。
回家后，找到从中国带回的感冒冲剂，连同Tylenol一起服下，蒙头大睡，一觉起来业已痊愈，三天之后的复查自然是免了不在话下。原以为这次就医的经验就如此这般了结，熟料两星期后收到医院寄来的账单，开列急诊费一百七十五元，保险公司只肯支付一百元，剩下的七十五元得自掏腰包。从普林斯顿大学买来的医疗保险对非急诊就医有一年一人二百元的自付额，对于急诊则明文规定百分之百由保险公司负责，然则，这七十五元差额从何而来?打电话问保险公司，所得答复是，保险公司只付“合理”的价格。言下之意是，医院乱敲竹杆。打电话问医院，所得答复是，医院索取的价格绝对“合理”。言下之意是，保险公司耍赖皮。
从此以后，每逢伤风受暑、头疼腹泻、虫咬蚊叮等等，一概使用从中国带来的中西药剂，不敢再领教美国的医疗保险。随说不敢领教美国的医疗保险，医疗保险却不敢不买，因为有非领教不可的时候，谁能确保不生大病?女人生产不是病，却也属于非领教不可之例。白缴了两年医疗保险费之后，拙荆诞下一女，总算是派上用场。临产前产科医生告诉我们，他只负责生产，婴儿一经诞下须另由儿科医生负责检查，问我们是否已有儿科医生，如果没有，他可以推荐。当时我们刚从东部迁来加州，人生地不熟，又不明美国医生分工如此细微，哪里会预先找好儿科医生，自然是感激这位产科医生的关怀，接受了他的推荐。推荐来的儿科医生是位女士，对新生的女儿例行检查完毕之后，吩咐我们从下周开始每周带孩子去她的诊所作一次检查。我们告诉她我们的习惯是无病不登诊所，她回答说倘若如此，则她拒不接受我们的女儿为她的病人。我们告诉她不接受也就拉倒。不久，她寄来一张九十五元的账单，保险公司只付“合理”的价格七十五元。既已有了前一次的经验，这一回自然没有再打电话去自讨没趣，老老实实寄去二十元支票一纸了事。同保险保险公司打交道而吃亏上当的，不止如我之辈的外来人，美国人照样栽跟头。普林斯顿大学一位美国女同事难产，经手术后方才母子平安。出院之后，医生寄来五千元的账单。保险公司只肯负责一半，理由是手术费用有一半是为了新生婴儿的安全，而该同事只买了个人保险，没有买家庭保险，新生婴儿的医疗费用因而与保险公司无关。
记得我在中国的时候，凡是有工作单位的都享受公费医疗，没有工作的城市居民和农村户口则一概须自费看病。现在情形如何，不知其详，料想会有些变化，因为如今既有私有企业，又有乡镇企业，中外合资企业，甚至外资企业，有工作不再意味着在国有企业么事业单位上班。除美国以外的经济发达国皆实行全民公费医疗，无论有无工作，也无论居城还是居乡，一律享受公费医疗。美国有人开玩笑，说是乘飞机飞到英国去拔牙，都比在美国拔牙上算。听这话的意思，连在英国旅行的人都可以享受公费医疗，不敢信以为真。也许是因为美国人可以鱼目混珠，冒充英国人。美国医疗保险既不同于中国的公费医疗，也不同于经济发达国的公费医疗，而是介乎两者之间。美国的医疗保险既不是人人皆有，也不是凡有工作的人皆有；而是只要破费都可以买得到，而不破费也不一定就没有。这话乍听之下，玄而又玄，其实倒是恰好反映美国凡事都没有一定之规的特点。
想要了解美国的医疗保险，首先要认识到的是，美国的医疗保险是生意而不是社会福利。既是生意，自然是只要破费，没有买不到之理。钱付得越多，买到的保险也就越好。所谓好坏，兼数量和质量而言。比如，一月付一百元可以买到个人的医疗保险，一月付二百元就可能买到全家的医疗保险；一月付一百元可以买到一般的医疗保险，一月付二百元就可能买到包括牙科在内的医疗保险。应当指明的是，这里所开的价钱纯属虚拟，同美国目前的实际医疗保险费用完全无关。事实上，几乎不可能列出一个所谓实际费用，对于大致相同的医疗保险，赵大也许要付一百，王二可能只须付八十，张三可能只须付五十，李四也许一分钱也不用化。之所以会如此，当然不是因为各人的姓氏不同，而是因为各人的就业单位不一样。一般来说，企业单位的医疗保险比事业单位好；公司规模愈大，医疗保险也就愈好。这是因为医疗保险虽不是社会福利，却是工作单位的福利。虾米细鱼般的公司没有福利可言，老板对雇员的医疗保险不闻不问。但凡有一定规模的企事业单位都会同某医疗保险公司签署一项集体医疗保险合同，“集体”的人数越多，保险公司的要价也就会越低。这是为什么规模越大的单位，个人的医疗保险费用可以越低的原因之一。事业单位和小企业一般拨不出多少款额津贴雇员的医疗保险费用，所以在这类单位工作的人员的医疗保险费会偏高。福利较好的大型企业会替雇员承担大部份医疗保险费用，更好的会完全包揽雇员的医疗保险费用，所以在大型企业工作的人员的医疗保险费用会偏低，或根本无须付钱。
除去费用的不同，保险的质量和范围也相去甚远。中国有句笑话，说“牙疼不是病，疼起来要人命”。无独有偶，美国人似乎也不认为牙疼是病。普通的医疗保险往往不管牙疼。好的医疗保险则不仅管拔牙、补牙、洗牙，而且管校正整形。普通的医疗保险往往只管治病的费用，好的医疗保险往往负责例行体检等保健的费用。普通的医疗保险往往有一定数量的自费额，一年一人多则三、四百元，少则一、二百元，医药开销不超出自费额，保险公司一概不管。好的医疗保险则往往没有这种自费额，从第一分钱起，就由保险公司支付。普通的医疗保险往往只支付“合理”费用的百分之八十，余下的百分之二十由病人自理。好的医疗保险则往往负责全部“合理”费用。不过，无论多好的医疗保险都有一个最高限额，超出最高限额之外的开销，一律由病人自我负责。一般说来，最高限额定得还算合理，如果不是患上需要移植器官的大病，大概都不会超越。上文提到医疗保险有个人和全家之分。其实，这说法还过于笼统。有些公司对医疗保险分得很细，一人、两人、三人、全家等各有不同的价钱。此外，值得一提的是，美国人的家庭观念与中国人不同。美国人所谓的家庭，限于配偶和子女。父母、祖父母即使同住，也不算“家庭”成员，不得享受全家的医疗保险。
说美国的医疗保险不是社会福利，这说法严格讲来也失诸笼统。凡是有收入的人，每月要向政府上缴一定百分比的医疗保险金，预备为将来退休养老之时享受政府提供的医疗保险之用。这部份税收本是社会福利税中的一部份，近年来社会福利税收入不敷出，才成为社会福利税之外的额外杂税。此外，有资格享受政府提供的社会福利的法定穷人，也可享受政府提供的另一种医疗保险。不是所有的医院都接受由这两种保险负责的病人，也不是所有的医生都肯接受由这两种保险负责的病人，因为政府提供的这种保险只支付很少的钱，而享受这种保险者大都自己无力支付额外的开销，医生和医院都不大可能在这些人身上捞到多少油水。
美国的传统医疗方式是医生各自开业，各行其道。也有几位医生合用一间诊所的，不过，大都只是为了节省房租，挂号处职员等等的开销，并不存在业务上的合作关系。这类诊所的规模往往极小，既无化验室，也无放射科，更谈不上药房、病房。每位开业医生都同专做化验，放射等等的公司以及医院挂钩，依靠这些公司和医院的设备和人员提供这类服务。除急诊之外，医院不直接接受病人，住院手术等必须通过医生安排。换言之，医院的直接服务对象是医生，而不是病人。即使只是看看芝麻绿豆般的小病痛也可能要跑医生的诊所，专做化验的化验室，专做X-光一类检查的放射室，和药房四个不同的地点，可以说是不方便之至。然而，美国人从来只知道这种看病的办法，并没有人觉得有什么不妥。有些医疗保险规定必须在其指定的开业医生名单之中选择一位内科、妇科、或儿科医生作为自己、家眷、或全家成员的主要医生。一切疾病或保健均由这位主要医生负责，凡是这位主要医生看不了的疾病，也必须经由其手介绍给其他医生。否则，保险公司不负责支付医药费用。如须更换主治医生，得事先通知保险公司。
一般来说，一年只有一次更换机会。说“选择”医生，稍有夸大患者权力之嫌，因为医生可以拒不接受病人。上文提到的那位儿科医生拒不接受在下的小女就是一例，但更多的情形不是出于就医哲学的分歧，而是由于医生自定的名额已经满员。也有任由人自找医生的保险，这一种显然比较方便。但是，由于医生和保险公司之间不存在任何关系，极有可能出现上文提到的那种价格是否合理的意见分歧，所以，也有不利的一面。近年来一种以联合诊所姿态出现的医疗方式迅速流行，大有后来居上之势。所谓联合诊所是指一系列诊所打着同一块招牌，联合为一家兼营医疗和医疗保险的公司。每一间诊所都类似于中国的门诊部，各科医生俱全，化验室、放射科、药房也均齐备，病人用不着为看一次病而东奔西跑。这种联合诊所同时也是医疗保险公司，直接向工作单位或个人出售医疗保险。这种联合诊所之所以得以流行，据说并不是因为上文提到的种种方便，而是因为索取的保险金额较传统的医疗保险公司为低廉。近年来医疗保险的价格飞涨，令提供医疗保险津贴的公司招架不住。于是，或从完全津贴改为部份津贴，或从全家免费改为仅雇员本人免费，手法虽不尽同，目的在于节约医疗保险的开支则绝对一致。联合诊所的低价格保险适于此时推出，其流行之速恰似顺水推舟。
美国的医疗保险费在经济发达国之中高踞首位，为其他国的数倍，甚至上十倍，医疗的质量却未见高明。何以会如此?其说良多，诸如医生高价勒索，制药公司牟取暴利，医疗保险费用上的弄虚做假等等不一而足。每一说都言之凿凿。然而，每一说也都遭到反驳；其反驳之说，也都言之凿凿。于是，信与不信，往往依立场之不同而定。窃以为上列三种原因都信而有征。中国有“不为名相，必为名医”之说，也有“巫医百工不耻相师”之说，可见中国人对医生的传统态度模棱于尊敬和藐视两者之间。医生在现代中国的社会华位和经济地位也只是与其他知识分子等同而已。美国的情形则不同，在美国人心目之中，医生既是至高无上的职业，也是至高无上的权威，从买药的权力到医药的常识都由医生垄断。除去退烧止疼，清眼通鼻这类极为常用的药物之外，其余一切药剂非凭医生的处方不卖；绝大部份药剂是药房临时现配或装瓶的，既无成份说明，亦无用途介绍。因此，一般美国人对医药一无所知，对医生的吩咐既心甘情愿也不得不言听计从。有人以为药非医生处方不卖是对病人负责的科学态度，比中国的中西药房随便卖药要高明。此说可谓只知其一，不知其二。由医生控制处方权的传统在西方由来已久，起源于行会对生意的保护，而不起源于对科学态度的追求，其目的并不在于保障病人的权益，而在保障医生的权益。如果病人因此而获益，那也只是一种副作用。事实上是否有人因此而获益良多，窃以为颇值得怀疑，在中国很少听说有人因自己买错药而误事的事情，就是一个极好的反证。
