與友網話：病人“知情同意”的倫理含義

知情同意權－“informed consent”,是現代醫藥問題裡病人的一項基本權利.在醫療過程中,患者應該了解本身病情,知道治療方法的益處,及其可能的附帶危險,以及還有哪一些其他可予替代的方法.醫務須以患者獲得足够的醫療信息作基礎,他們透過可理解的語言,明白相對應的治療建議之利弊,最後由患者自己,在沒壓力的情形下,同意或拒絕,做出自主的醫療決定.

記得有回論壇上談公民有權質疑政府的政策,遭網民訓斥:你能質疑你的醫生嗎?看後啞然失笑,真不知何以對.過去在東方,醫生高高在上,要得到他診治,就得他說你便聽,如果多問一句,好像立變不敬.來到北美,偶爾遇到一些東方來的醫生,進去談兩談還行,想知道多些,或會碰到一臉不悅的表情.不同教育背景訓練出來的,醫術上未必一定有差別,醫德也多因人而異,但最大的不同,往往卻顯示在醫、患關係的基本理解.

“知情同意”,是現代臨床醫療之中不可或少的倫理要求,任何患者,只能在清楚實況並自願同意的條件下,取得醫者治療.患者參與影響到他生命的重大決定過程,最符合本人的利益,但同時在醫者,也是確保自身職責的良方.知情同意權,可視作來自醫、患互動的自發秩序,醫者責在提供知情信息,患者責在最終同意與否,在醫療活動中,雙方權責界限越清楚,醫療的進行越順暢,成效也越顯著.美國醫生早在十八世紀已見採用知情同意的治療原則,其實便是由醫者主權角度出發,避免承擔失誤的責任,並非一定因對患者的尊重.直到二戰後鑒于納粹暴行,單追求療效和醫研成果,知情可能有好處,但不知情可能更有好處,所以有《紐倫堡法典》出來規定,未取得當事者自由意志下的知情同意,就不得進行任何與醫術有關的活動,這一條今已為普世醫學界接受.

知情同意,有確保醫患雙方責任的作用,是醫療實踐的一個有效工具.只不過光作技術操作理解是不夠的,必須連繫到自由意志,即人有掌握自己生命並且自我決定的權利,這樣才始見保障.一定要承認患者在原則上應是自主的和可以自决的,這就得牽涉到哲學的倫理課題,即人的自律,autonomy.該詞普通的譯法,可以有獨立,自主,自律三個可能.但從倫理學義理言,漢語當作“自律”之譯為妥.倫理學的自律,指的是道德自決,在道德上,人人有獨立責任,自主自由,從而自為規律:自立,自主,更要自律.做一個人,須自律意志,服從德律,行動以道德上認為善,應該做為準,此將以決定其人格.

自律作為倫理學義理,非當下即有操作性,但它支持知情同意.哲學教授Ruth Macklin去到醫學院任職,教研課題是倫理學,並為醫護提供專業諮詢,便是要講這些,好把哲學理念,作醫療應用.她設“自律”為生物倫理的根本原則,以人人該有最起碼能力,可以自主選擇,推理判斷,行動改進,忍耐負責,所以人就當受尊重,無權任意干擾他的自由,包括生活,身體.她甚至認為自律以外,再多的原則也不管事.進而主張“尊嚴無用”,可以取“自律”原則完全替代尊嚴,其說發表于權威醫學學刊British Medical Journal (文載http://www.bmj.com/cgi/content/full/327/7429/1419).公佈後隨即引起讀者們回應,業內多不予以苟同(另見http://www.bmj.com/cgi/eletters/327/7429/1419#44060).他們認識的“尊嚴”是:非盡無用;有預測的積極性;醫患關係的基礎;必不可少;有實用性;非真無用而是需要更多理解….很奇怪,雖理上推論以為無用,前線工作者卻以其經驗否定了.原來尊嚴並不像這位生物倫理學家構思的那樣,空泛無以操作!

知情同意權具可操作性,與自律的原則性應可相協,而自律的原則性與尊嚴的原則性並不相牴觸,何故生事要貶尊嚴為無用?舉一自律而廢尊嚴,莫說醫護由實踐知其無當,我們光從理論也明其必非.筆者曾以最簡單的方式詰問:“對已全無自律能力的病人,是否自信有自律能力的科技從員,便能為所欲為?”(參見《“The Stupidity of Dignity”：尊嚴之愚與愚弄尊嚴》)單獨標榜自律,自律因涉及個人自律能力,人就要來區分這能力誰多誰少、誰有誰沒有,這時人心隱藏的利害計較,不免私底下會作有利無利的盤算,如此弱勢者應獲的尊重,便逾告無從保障了.怎樣讓能力大的對能力小的有根本的尊重?尤其在生死之間,最無力無告者,他的權利又何在?當他一經被裁定死亡,無聲無息無知無覺,再不存在絲毫“最起碼能力”,他受尊重的條件是否不復存在?若是說還當尊重,那尊重的另外理據何在?光抬出自律,難作憑藉,根本的尊重何來?

知情同意由自律引出,因我們若問知情同意根據甚麼?答因人有自律之能.自律今天有,不保明天也有,而完全的自律更無可能時時實現.自律本使我們感到值得去尊重一個人,但是自律竟無必然保障,我們的尊重何得安立?如果自律之下,人格生時殘缺不全,死後復消聲匿跡,我們怎可能有無條件的尊重?我們要有基本對人之權益的尊重,必須關連去到人之為人的原因:因為人有其尊嚴!尊嚴在最最關鍵時刻,是一活潑的閃念,不但是理論性的概念,常更是富操作性的信念.

不是說為了追求要有操作性,就可以把背后的原則性取消.“知情同意”若再講,追問下去,須講“自律”;“自律”要再講到底,最後得問“尊嚴”.一旦知道了“尊嚴”實為了了當當時,它又未必真的無操作性!

當然整天拿著尊嚴一詞嘮嘮叨叨,濫用為口號,確實很累,更令人反感.尊嚴的理念正像所有的概念一樣,會有誤用,扭曲,變質,但絕非可一句“無用”即告廢,甚至“愚蠢”便報消.倫理觀念各有其所當,又互相屬纏繞,若輕率舉一以廢百,那才會真無用,才叫真愚蠢.我們生活民主社會,當享受像知情同意此等權利時,切勿忘記,仍有更深價值.