飘洋过海赴美之路
飘洋过海为您提供1>如何成功签证移民USA；出国前准备工作（过海关，登机，离境，入境...）； 在美国职业发展的信息
正文
我是上海交通大学医学院4＋4八年制学生，有机会到美国内布拉斯加州大学实习三个月，一些见闻想与大家分享。本人还是学生，未免才疏学浅，孤陋寡闻，如果有什么不对的地方，还请大家批评指正，谢谢！
一个医院外科的水平可以代表这个医院医疗技术的先进程度，那么美国医院的外科里有什么比我们先进的地方呢？到现在为止，有两样东西是我在国内没有见到过的：一是用机器人给病人做手术，二是腹腔镜下做部分肝切除。
先说第一个，大家都对腹腔镜比较熟悉了，在患者肚子上打几个洞眼，就能做很多手术，创伤小，恢复快。所谓机器人做手术，还是要人操作的，只不过原来做腹腔镜时用的人手变成了机器手，人坐在一个控制台上来操作，控制这些机器手。我们做腹腔镜的时侯要至少两个人在台上，用机器人做手术只要一个人操作就可以了，当然还需要护士和麻醉师。做腹腔镜的时侯在显示屏幕上看到的是二维图像，而在用机器人做手术时看到的是三维图像，因为有两个摄像头在腹腔里。做腹腔镜的时候，当你将操纵杆手臂端向左移动，患者腹腔中的那一端是向右移动的，在用机器人做手术时，你手臂的移动方向和在患者腹腔内的实际移动方向是一致，这样做起来就更加顺手。到目前为止，内布拉斯加州医学中心已经可以利用机器人做很多手术，包括卵巢转位、淋巴结清扫、脾切除、肾上腺切除、肠切除、疝修补、前列腺切除、胸腔内动脉切除等。而有些医院已用来做心脏瓣膜修补、乳房内血管分离、冠状动脉搭桥、胃食管返流术等等。一套设备造价约150万美金，到现在为止，单在内布拉斯加州就有8台这样的机器人。我有幸看到了一台手术使用这台机器人，是肾上腺切除术，不过他们只用机器人做一些组织分离，机器手非常灵活，图像立体感很强，操作过程很完美。我还有幸亲自操作了机器人，不过只是做一些简单的操作，但感觉比我一年前第一次做腹腔镜培训时要容易的多。
再说一下另外一个手术，我在国内还没有听说过腹腔镜下可以切肝，但在UNMC我亲眼见到了。他们用一种器械，名字叫做“Habib 4×”，据说这种器械在全世界只用过10次，他们用的是第十一个，当时在手术间有不少人在场，还作了全程录像，我当时有幸做二助。最后他们成功的取出肝组织，还给我摸一摸，手术很顺利，出血量很少，大家都很兴奋。这种器械的原理其实不复杂，关键部位是顶端的四根金属针，可以控制长短，首先确定要切除的肝组织，分离好韧带以后，沿着切割线，将金属针扎入、灼烧、一点点前进，然后用剪刀或吻合器切除，最后将切除的肝脏取出腹腔。
我再说一些和国内不同的情况吧：由于医疗体制的不同，美国公民一般都买了医疗保险，巨额的医疗费用由保险公司来支付，怎么巨额？举个例子，做个CT要1000美金。刚刚我提到的那个做肝部分切除的器械就要3000美金，一次性的。那天手术快结束时，他们把剪刀递给我，让我把那个器械毁掉，其实就是把后面的电线减断，我一剪刀下去，旁边的洗手护士对我说“You cut, you buy!”“Kidding？”大家都笑了！由于患者不用太担心费用，医院是向保险公司要钱，所以他们的医疗消耗是惊人的浪费。什么都是用最好的，想到什么就用什么，还说刚才的那个手术，就用了8个吻合器，要是在国内，用一个就要跟患者讲好，用的时候还小心翼翼的，生怕浪费掉。皮钉被用来将铺巾固定在皮肤上。手术衣和铺巾都是一次性的，可以防水。开腹手术腹腔内的血管结扎用的是钉子。
还有一些制度上的不同，例如普外科早上六点半开始查房，整整要比国内早一个小时，而我们学生要在此之前查好病人，写好病史，等医生来到自己的床位时汇报情况。7：30查房结束，就进手术间，术前主刀医生和参加手术的人员还要和患者做最后一次谈话，了解术前的情况，安慰鼓励患者。进入手术室后，他们有一项程序叫做“time out!”我不知道怎么翻译，其实是核对一下患者的基本信息、要做什么手术、各种注意事项、危险因素等，墙上贴着一张纸，照着上面一个个问下来，避免犯低级错误。手术结束后，要等患者醒来以后才能离开手术室，而且一定要有护士、麻醉师和医生陪伴，一般主刀医生先撤离手术室，最后离开的就是我们这些做助手的医学生。由于学生比较少，所以做助手的机会很多，我平均每天在手术台上的时间是6－8小时，好几天都是从早上站到晚上，因为是连台手术，常常连吃饭的时间都没有，美国的医学生从来不主动提出去吃午饭，我也不好意思说，就跟他们一起饿肚子，真的比我在上海做实习医生要苦。但是学习的机会很难得，这里的医生也很愿意教学生，给学生们动手的机会，我在美国实习的动手机会比在国内还要多，我可以做皮下缝合、挠动脉穿刺、膀胱镜、剪线、吸引、灼烧等等，有一次我还作了一助，真是开心！呵呵！每个手术室里都有一台电脑，可以上网，可以随时查看患者的病史和做过的检查，包括影像资料，很方便。
门诊和国内有很大的不同。在门诊有很多小房间，是为患者准备的。患者都是早早就预约好的，就诊的顺序也与约好了，不必早早来排队。来到医院以后，先在前台登记，然后由护士安排到小房间里候诊，每个小房间都有一张检查床和几个椅子，还有一个柜子放医疗设备和材料，一个桌子，上面有一些杂志、面纸，还有水龙头和水槽，一次性杯子，美国的自来水是可以直接饮用的，有些房间还有电脑，总之非常人性化。医生根据护士的安排到各个房间里依次看望病人。这就是最大的不同，在国内是病人找医生，在美国是医生到小房间里找病人。医生进入小房间后，先作自我介绍，然后介绍和他一起进去的住院医生和医学生，大家互相打过招呼以后，开始问病史，非常客气，患者也十分的配合，完了以后住院医生将处方开好，交给患者，然后完成正式的门诊记录，再开始下一个患者。一个上午大概可以看20个患者。
我在美国的外科感受到的是一种和谐的气氛，医生和患者的关系很好，医生和护士的关系很好，医生很注意教育医学生，这是我们需要学习的地方。
surgical robots我第一次见的时候，也很新奇，我们科的叫“lisa”，还带声音识别的，（我们主任一次讲话太多，破声了，lisa端直不理睬），说拿到那，还具有记忆功能，我们这有个专门的SR研究中心，我还和老板（一名小儿外科医生）讨论过这个问题，老板说他不太喜欢这，觉得这太过于作秀。
腹腔镜下半肝切除国内也做了不少，不过是纯手工的，不知他们取的时候，需不需要小切口辅助一下。腹腔镜做部分肝切除时，要有一个辅助切口，装上一个软橡胶圈，手可以伸进去，不用的时候会自动闭合，防止漏气，切下来的肝也是从这个口拿出来的。这个国内也有。
美国的医疗费用确实是天文数字，我的台湾同学一次去校医院，散瞳查眼底，就要600块。保险费也很贵，我的是HMO（就是看病得先看PCP，家庭医生），自己每月也得付十几元，我还是单身汉，stipend也很低，可是学校就要付三百多块每月。这里大量的使用一次性器械，trocar等国内很贵的东西都是single use（电刀我国内的医院倒也是一次性的），GIA也被大量使用（主任问我见过没有，也太小看人了吧，不过主任说得对，用GIA省时间，可以为病人省钱）。
6：30开始住院医生查房，太早了没有shuttle，还没去，准备有机会去一次；9：00主治开始查房，去了一次，只查几个病人，跟国内教学查房差不多，比如一个腹裂修补术后的患儿，术后SBS并肠梗阻，再次入院做enterostomy，主治从学生问起（在之前，主治专门告知患儿父母今天有学生，可能是policy规定的），为什么患儿是jaudiced（TPN的major complication），为什么TPN会引起jaundice（由于缺乏食物刺激，胃肠蠕动减弱造成的胆汁淤积）；患儿为什么营养状态这么差，可显得很胖（为了减缓胆汁性肝硬化而使用steroids造成的“向心性肥胖”；现在最佳的治疗方法（intestinal transplantation plus possible liver depending on biopsy，however liver function study indicating seroius damage）。
总的来说，医教研三方面上比国内都要专业许多，“医”和“研”受社会发展状况制约，而“教”呢？
说起美国住院医生的培养，和国内是两种概念。
国内近几年在搞住院医生规范化培养，有些住院医是定科的，有些是不定科的，定科的一般不用担心什么了，不定科的还是比较重视的，因为培训结束之后会面临再次就业，但是全凭自己，没有人会主动的培养你，你要是学不好是你自己的事情。在美国，住院医生都是定科的，但不是医院的正式职工，培养结束后都要面对再次就业，而且一般选其他医院的比较多。因此，不存在利益之争，不用考虑能不能留下，住院医生的培养是主治医生的职责，有各项考核来监控培养的效果，保证质量。一个愿教，一个愿学，不需要搞人际关系，对于一个医生的成长实在是非常有利的。完成住院医生培养计划后，基本上就有独立行医的能力了。
PS: 在美国，医生的“职称”主要分三种，由低到高分别是resident, fellow(专科的住院医)，attending. 做到attending才是医院的正式职工，才有大把大把钞票可以赚，一直做到退休。
就我来CCF一月来看。谈谈体会。
1。 首先美国医院病人的确不多，这个号称全美国N0。3 的，outpatient 里，我天天上下班坐shuttle下车的地方，感觉人不多，和我国内的医院，还是勉强能挤进国内前10的医院，门诊部可谓人山人海，一点不夸张。
但是，我感觉可能美国医生看门诊和注重质量，一般这里预约要1个月的排期，当然你可以挂急诊号。国内，一上午看40个很平常。另外，可能没有国内楼大，这里环境感觉温馨，服务也不错。还有，病人广泛，记得刚来美国在chicago转机就碰上一个从california来看眼睛的，说这里非常好，其实这里最好算心脏科。还有不少国外的病人。
2。还是说一说resident，我所在的实验室group有专科resident在这里作一年的research，它们规定这个专科专业是6年resident，有一年是research. 她已经35了，有小孩了。当她问我你是**ist?，还有Ph.D.；还不到30。很是满声的抱怨，说浪费了这么多年读书。呵呵。我只能说，我们的医学教育制度不同。我更羡慕你！ 名校+ 名专业。这个专科在美国是前3的，很难match的。至于具体的临床如何。我没有亲眼看，也不好了解。只是了解有个专科的MD,他主要看门诊，然后带了一个group.接触比较多。对我们研究非常关心也非常了解。还常常去实验室看他学生和postdoc实验。我想，成为一个专科医生这里是一个漫长的过程。从上大学到成为专科医生，单说时间 4+4+3+6。还有临床上的seminar还不像在实验室 seminar, 早上6点多就开始，你要参加5点多就得从apartment里出门。
3。讲讲这里library, 还有intranet,& internet. 环境和资源都很好。给我最大的感触就是，教授们很忙很nice. 他们的office可能不大，也很=精致，你都能看到他们在对电脑在辛苦的工作着，堆着文件。文献呀。看来他们压力也很大哟。
我感觉每周给老板汇报压力也很大。另外，这里的一般行政人员很好，感觉的确是服务的。另外，里面的白人，黑人多不错，刚来医院和研究所里面很复杂，又有很多skyway,去办手续，拿东西，要问路。他们经常主动问你，还专门带你一段路。特别是黑人，真的很好，看来我以前有偏见，=老是想避开他们。
4。最后，他们的=大方和=抠门。研究上还是大方的。老板对我很不错。专门给我配了不少东西。说如果有什么需要，让 research assistant 去order. 还有仪器上事情，和 engineer =协商。不像在国内什么困难都是自己。
最感觉他们抠门的倒是生活上，圣诞节，系里办party ，还是自带=食物，随便中午在coffee place 那里大家来凑凑热闹。还有，老板办party, 也是自带food，看来这里就这样。不像国内老板，还是常请我们去好的饭店去搓一顿的。这里的吃饭=娱乐太不发达了。呵呵。
11月17号左右我也在Nebraska Medical Center，这个季节的OMAHA很荒凉，不过还是很喜欢医院内部的温馨气氛，从地下室可以穿行于医院的各个部门，医院里面什么都齐全，有健身房，图书馆，做礼拜的地方啊，等等，很人性化，从停车场过来只需要穿过一条马路就可以，新盖的移植中心大楼就这里算最高的建筑了，我想国外的医院都不像我们国内这样比谁的气派大，比的是服务和质量。在医院里面闻不到刺鼻的消毒水味道，而是淡淡的清香。
这个医院还有门诊病人，我去的别的医院就根本没有门诊病人，不是因为病人少，而是医院所附属的社区医院很发达，病人直接转诊，而免去了病人直接来门诊，我想这一点我们国内应该好好借鉴一下，不然浪费了很多的人力和物力。很多病人一点小病就到三甲医院或者更好的医院，也让医生们不能更合理的分配。国外的社区医院就担负我们国内医院门诊的职责，分流病人，减轻了医院的负担。而我们的医学院毕业的学生们还很多找不到工作，这个现象实在是需要改观一下。
我要说的是,其实在美国,给我印象最深的是医疗制度,医生完全不需要担心医疗范围以外的事情,这些事情有专人负责,你只要看好病就是了.我是在国内做过外科的人,深深知道国内医生的痛苦,你的精力只能有很少的一部分放在医疗上,这就是差距
其实,国内的医生有个很大的优势,就是动手的机会多,手很巧.这也是我在这边混了这段时间以来的感觉.美国仪器器械确实非常先进,但是病人不多,所以多数医生理论知识很丰富,但是联系到实际上,往往会有差距.这一点在香港的医院也比较普遍.举例来说,美国的腹腔镜结肠癌根治术是用镜子不假,但是要在肚子上开口,用楼上说的办法把手放进去辅助.在中国,最起码在我原来所在的医院,有这个口的话,完全不需要用腹腔镜,因为已经足够大了.还有,早上meeting的时候,一次大家在讲腕管综合症,个个都说的天花乱坠,但是其实做过的人很少,不少人只是说说而已.
在国内的时候,我做过臂丛神经移植,现在在这边就是教授也不敢自己去做,但是说起理论,我绝对不是对手.
所谓差距,是形式造成的,把美国的医生放到中国来干几年,未必手就比中国人差.同样,把中国医生放美国学习几年,理论未必就比美国教授差.最近我的母校正在开始一项计划,就是和美国的交换学生以及公派长期留学.当初和美国大学签订合作意向的时候,校长就强调了一项,我们每个附属医院每天都有不下5000的门诊量,都有每天不下150台的手术,你想看什么,这里都能找到.至于长期留学的事情,主要是校长认为一年半载的留学不能学到什么真正的东西,完全是浪费.这项培养的目的是要求在高投入的前提下,留学人员回国后要在相对的领域达到国内先进水平,成为带头人.留学时间大概定在5年以上.
可惜,我出来的早啊,没赶上,同行们可以自己着力打听一下.虽然我原来的医院门槛比较高,但是机会确实不少,大家多多努力吧,
我在UPMC神经病学系申请过observership，就是临床观察之意。可以参与所有临床诊治过程－只要患者同意。
在感兴趣的大学中询问有无类似临时性学习机会，很多学校都有。只不过食宿等费用要自理。。。
美国的医疗开销是很大的，先进设备和器材的广泛应用帮了他们的大忙，还有科学的管理体系、良好的医患关系，这些和国内的差距是比较明显的，在手术技巧上，中国医生决不亚于美国医生。 腹腔镜切肝，301医院的刘荣已做了上百例了吧
腹腔镜下切肝已不是新闻，我在文章中提到的器械，在下面两个网站中有相关介绍，有兴趣的话可以去看看。
http://news.thomasnet.com/fullstory/801881/3328
http://www.ritamedical.com/products/habibLap.shtml
我现在在泌尿科，听一个attending讲，他们用机器人 da Vinci Surgical System 做的前列腺根治术后，有不少患者发生了leakage，他觉得这种技术还不是非常成熟，需要进一步改进和技术更熟练的医生。 大家可以参考这个网站：http://www.unmc.edu/dept/mis/index.cfm?L1_ID=6&CONREF=10
胃肠手术方面，我只有一些表面的印象，例如他们做吻合全部用吻合器，结扎小血管都用钉子（clip），大血管才用缝扎。基本的手术方式没有什么差别。这里的移植中心做了很多小肠移植。
一个医院外科的水平可以代表这个医院医疗技术的先进程度，那么美国医院的外科里有什么比我们先进的地方呢？到现在为止，有两样东西是我在国内没有见到过的：一是用机器人给病人做手术，二是腹腔镜下做部分肝切除。
先说第一个，大家都对腹腔镜比较熟悉了，在患者肚子上打几个洞眼，就能做很多手术，创伤小，恢复快。所谓机器人做手术，还是要人操作的，只不过原来做腹腔镜时用的人手变成了机器手，人坐在一个控制台上来操作，控制这些机器手。我们做腹腔镜的时侯要至少两个人在台上，用机器人做手术只要一个人操作就可以了，当然还需要护士和麻醉师。做腹腔镜的时侯在显示屏幕上看到的是二维图像，而在用机器人做手术时看到的是三维图像，因为有两个摄像头在腹腔里。做腹腔镜的时候，当你将操纵杆手臂端向左移动，患者腹腔中的那一端是向右移动的，在用机器人做手术时，你手臂的移动方向和在患者腹腔内的实际移动方向是一致，这样做起来就更加顺手。到目前为止，内布拉斯加州医学中心已经可以利用机器人做很多手术，包括卵巢转位、淋巴结清扫、脾切除、肾上腺切除、肠切除、疝修补、前列腺切除、胸腔内动脉切除等。而有些医院已用来做心脏瓣膜修补、乳房内血管分离、冠状动脉搭桥、胃食管返流术等等。一套设备造价约150万美金，到现在为止，单在内布拉斯加州就有8台这样的机器人。我有幸看到了一台手术使用这台机器人，是肾上腺切除术，不过他们只用机器人做一些组织分离，机器手非常灵活，图像立体感很强，操作过程很完美。我还有幸亲自操作了机器人，不过只是做一些简单的操作，但感觉比我一年前第一次做腹腔镜培训时要容易的多。
再说一下另外一个手术，我在国内还没有听说过腹腔镜下可以切肝，但在UNMC我亲眼见到了。他们用一种器械，名字叫做“Habib 4×”，据说这种器械在全世界只用过10次，他们用的是第十一个，当时在手术间有不少人在场，还作了全程录像，我当时有幸做二助。最后他们成功的取出肝组织，还给我摸一摸，手术很顺利，出血量很少，大家都很兴奋。这种器械的原理其实不复杂，关键部位是顶端的四根金属针，可以控制长短，首先确定要切除的肝组织，分离好韧带以后，沿着切割线，将金属针扎入、灼烧、一点点前进，然后用剪刀或吻合器切除，最后将切除的肝脏取出腹腔。
我再说一些和国内不同的情况吧：由于医疗体制的不同，美国公民一般都买了医疗保险，巨额的医疗费用由保险公司来支付，怎么巨额？举个例子，做个CT要1000美金。刚刚我提到的那个做肝部分切除的器械就要3000美金，一次性的。那天手术快结束时，他们把剪刀递给我，让我把那个器械毁掉，其实就是把后面的电线减断，我一剪刀下去，旁边的洗手护士对我说“You cut, you buy!”“Kidding？”大家都笑了！由于患者不用太担心费用，医院是向保险公司要钱，所以他们的医疗消耗是惊人的浪费。什么都是用最好的，想到什么就用什么，还说刚才的那个手术，就用了8个吻合器，要是在国内，用一个就要跟患者讲好，用的时候还小心翼翼的，生怕浪费掉。皮钉被用来将铺巾固定在皮肤上。手术衣和铺巾都是一次性的，可以防水。开腹手术腹腔内的血管结扎用的是钉子。
还有一些制度上的不同，例如普外科早上六点半开始查房，整整要比国内早一个小时，而我们学生要在此之前查好病人，写好病史，等医生来到自己的床位时汇报情况。7：30查房结束，就进手术间，术前主刀医生和参加手术的人员还要和患者做最后一次谈话，了解术前的情况，安慰鼓励患者。进入手术室后，他们有一项程序叫做“time out!”我不知道怎么翻译，其实是核对一下患者的基本信息、要做什么手术、各种注意事项、危险因素等，墙上贴着一张纸，照着上面一个个问下来，避免犯低级错误。手术结束后，要等患者醒来以后才能离开手术室，而且一定要有护士、麻醉师和医生陪伴，一般主刀医生先撤离手术室，最后离开的就是我们这些做助手的医学生。由于学生比较少，所以做助手的机会很多，我平均每天在手术台上的时间是6－8小时，好几天都是从早上站到晚上，因为是连台手术，常常连吃饭的时间都没有，美国的医学生从来不主动提出去吃午饭，我也不好意思说，就跟他们一起饿肚子，真的比我在上海做实习医生要苦。但是学习的机会很难得，这里的医生也很愿意教学生，给学生们动手的机会，我在美国实习的动手机会比在国内还要多，我可以做皮下缝合、挠动脉穿刺、膀胱镜、剪线、吸引、灼烧等等，有一次我还作了一助，真是开心！呵呵！每个手术室里都有一台电脑，可以上网，可以随时查看患者的病史和做过的检查，包括影像资料，很方便。
门诊和国内有很大的不同。在门诊有很多小房间，是为患者准备的。患者都是早早就预约好的，就诊的顺序也与约好了，不必早早来排队。来到医院以后，先在前台登记，然后由护士安排到小房间里候诊，每个小房间都有一张检查床和几个椅子，还有一个柜子放医疗设备和材料，一个桌子，上面有一些杂志、面纸，还有水龙头和水槽，一次性杯子，美国的自来水是可以直接饮用的，有些房间还有电脑，总之非常人性化。医生根据护士的安排到各个房间里依次看望病人。这就是最大的不同，在国内是病人找医生，在美国是医生到小房间里找病人。医生进入小房间后，先作自我介绍，然后介绍和他一起进去的住院医生和医学生，大家互相打过招呼以后，开始问病史，非常客气，患者也十分的配合，完了以后住院医生将处方开好，交给患者，然后完成正式的门诊记录，再开始下一个患者。一个上午大概可以看20个患者。
我在美国的外科感受到的是一种和谐的气氛，医生和患者的关系很好，医生和护士的关系很好，医生很注意教育医学生，这是我们需要学习的地方。
surgical robots我第一次见的时候，也很新奇，我们科的叫“lisa”，还带声音识别的，（我们主任一次讲话太多，破声了，lisa端直不理睬），说拿到那，还具有记忆功能，我们这有个专门的SR研究中心，我还和老板（一名小儿外科医生）讨论过这个问题，老板说他不太喜欢这，觉得这太过于作秀。
腹腔镜下半肝切除国内也做了不少，不过是纯手工的，不知他们取的时候，需不需要小切口辅助一下。腹腔镜做部分肝切除时，要有一个辅助切口，装上一个软橡胶圈，手可以伸进去，不用的时候会自动闭合，防止漏气，切下来的肝也是从这个口拿出来的。这个国内也有。
美国的医疗费用确实是天文数字，我的台湾同学一次去校医院，散瞳查眼底，就要600块。保险费也很贵，我的是HMO（就是看病得先看PCP，家庭医生），自己每月也得付十几元，我还是单身汉，stipend也很低，可是学校就要付三百多块每月。这里大量的使用一次性器械，trocar等国内很贵的东西都是single use（电刀我国内的医院倒也是一次性的），GIA也被大量使用（主任问我见过没有，也太小看人了吧，不过主任说得对，用GIA省时间，可以为病人省钱）。
6：30开始住院医生查房，太早了没有shuttle，还没去，准备有机会去一次；9：00主治开始查房，去了一次，只查几个病人，跟国内教学查房差不多，比如一个腹裂修补术后的患儿，术后SBS并肠梗阻，再次入院做enterostomy，主治从学生问起（在之前，主治专门告知患儿父母今天有学生，可能是policy规定的），为什么患儿是jaudiced（TPN的major complication），为什么TPN会引起jaundice（由于缺乏食物刺激，胃肠蠕动减弱造成的胆汁淤积）；患儿为什么营养状态这么差，可显得很胖（为了减缓胆汁性肝硬化而使用steroids造成的“向心性肥胖”；现在最佳的治疗方法（intestinal transplantation plus possible liver depending on biopsy，however liver function study indicating seroius damage）。
总的来说，医教研三方面上比国内都要专业许多，“医”和“研”受社会发展状况制约，而“教”呢？
说起美国住院医生的培养，和国内是两种概念。
国内近几年在搞住院医生规范化培养，有些住院医是定科的，有些是不定科的，定科的一般不用担心什么了，不定科的还是比较重视的，因为培训结束之后会面临再次就业，但是全凭自己，没有人会主动的培养你，你要是学不好是你自己的事情。在美国，住院医生都是定科的，但不是医院的正式职工，培养结束后都要面对再次就业，而且一般选其他医院的比较多。因此，不存在利益之争，不用考虑能不能留下，住院医生的培养是主治医生的职责，有各项考核来监控培养的效果，保证质量。一个愿教，一个愿学，不需要搞人际关系，对于一个医生的成长实在是非常有利的。完成住院医生培养计划后，基本上就有独立行医的能力了。
PS: 在美国，医生的“职称”主要分三种，由低到高分别是resident, fellow(专科的住院医)，attending. 做到attending才是医院的正式职工，才有大把大把钞票可以赚，一直做到退休。
就我来CCF一月来看。谈谈体会。
1。 首先美国医院病人的确不多，这个号称全美国N0。3 的，outpatient 里，我天天上下班坐shuttle下车的地方，感觉人不多，和我国内的医院，还是勉强能挤进国内前10的医院，门诊部可谓人山人海，一点不夸张。
但是，我感觉可能美国医生看门诊和注重质量，一般这里预约要1个月的排期，当然你可以挂急诊号。国内，一上午看40个很平常。另外，可能没有国内楼大，这里环境感觉温馨，服务也不错。还有，病人广泛，记得刚来美国在chicago转机就碰上一个从california来看眼睛的，说这里非常好，其实这里最好算心脏科。还有不少国外的病人。
2。还是说一说resident，我所在的实验室group有专科resident在这里作一年的research，它们规定这个专科专业是6年resident，有一年是research. 她已经35了，有小孩了。当她问我你是**ist?，还有Ph.D.；还不到30。很是满声的抱怨，说浪费了这么多年读书。呵呵。我只能说，我们的医学教育制度不同。我更羡慕你！ 名校+ 名专业。这个专科在美国是前3的，很难match的。至于具体的临床如何。我没有亲眼看，也不好了解。只是了解有个专科的MD,他主要看门诊，然后带了一个group.接触比较多。对我们研究非常关心也非常了解。还常常去实验室看他学生和postdoc实验。我想，成为一个专科医生这里是一个漫长的过程。从上大学到成为专科医生，单说时间 4+4+3+6。还有临床上的seminar还不像在实验室 seminar, 早上6点多就开始，你要参加5点多就得从apartment里出门。
3。讲讲这里library, 还有intranet,& internet. 环境和资源都很好。给我最大的感触就是，教授们很忙很nice. 他们的office可能不大，也很=精致，你都能看到他们在对电脑在辛苦的工作着，堆着文件。文献呀。看来他们压力也很大哟。
我感觉每周给老板汇报压力也很大。另外，这里的一般行政人员很好，感觉的确是服务的。另外，里面的白人，黑人多不错，刚来医院和研究所里面很复杂，又有很多skyway,去办手续，拿东西，要问路。他们经常主动问你，还专门带你一段路。特别是黑人，真的很好，看来我以前有偏见，=老是想避开他们。
4。最后，他们的=大方和=抠门。研究上还是大方的。老板对我很不错。专门给我配了不少东西。说如果有什么需要，让 research assistant 去order. 还有仪器上事情，和 engineer =协商。不像在国内什么困难都是自己。
最感觉他们抠门的倒是生活上，圣诞节，系里办party ，还是自带=食物，随便中午在coffee place 那里大家来凑凑热闹。还有，老板办party, 也是自带food，看来这里就这样。不像国内老板，还是常请我们去好的饭店去搓一顿的。这里的吃饭=娱乐太不发达了。呵呵。
11月17号左右我也在Nebraska Medical Center，这个季节的OMAHA很荒凉，不过还是很喜欢医院内部的温馨气氛，从地下室可以穿行于医院的各个部门，医院里面什么都齐全，有健身房，图书馆，做礼拜的地方啊，等等，很人性化，从停车场过来只需要穿过一条马路就可以，新盖的移植中心大楼就这里算最高的建筑了，我想国外的医院都不像我们国内这样比谁的气派大，比的是服务和质量。在医院里面闻不到刺鼻的消毒水味道，而是淡淡的清香。
这个医院还有门诊病人，我去的别的医院就根本没有门诊病人，不是因为病人少，而是医院所附属的社区医院很发达，病人直接转诊，而免去了病人直接来门诊，我想这一点我们国内应该好好借鉴一下，不然浪费了很多的人力和物力。很多病人一点小病就到三甲医院或者更好的医院，也让医生们不能更合理的分配。国外的社区医院就担负我们国内医院门诊的职责，分流病人，减轻了医院的负担。而我们的医学院毕业的学生们还很多找不到工作，这个现象实在是需要改观一下。
我要说的是,其实在美国,给我印象最深的是医疗制度,医生完全不需要担心医疗范围以外的事情,这些事情有专人负责,你只要看好病就是了.我是在国内做过外科的人,深深知道国内医生的痛苦,你的精力只能有很少的一部分放在医疗上,这就是差距
其实,国内的医生有个很大的优势,就是动手的机会多,手很巧.这也是我在这边混了这段时间以来的感觉.美国仪器器械确实非常先进,但是病人不多,所以多数医生理论知识很丰富,但是联系到实际上,往往会有差距.这一点在香港的医院也比较普遍.举例来说,美国的腹腔镜结肠癌根治术是用镜子不假,但是要在肚子上开口,用楼上说的办法把手放进去辅助.在中国,最起码在我原来所在的医院,有这个口的话,完全不需要用腹腔镜,因为已经足够大了.还有,早上meeting的时候,一次大家在讲腕管综合症,个个都说的天花乱坠,但是其实做过的人很少,不少人只是说说而已.
在国内的时候,我做过臂丛神经移植,现在在这边就是教授也不敢自己去做,但是说起理论,我绝对不是对手.
所谓差距,是形式造成的,把美国的医生放到中国来干几年,未必手就比中国人差.同样,把中国医生放美国学习几年,理论未必就比美国教授差.最近我的母校正在开始一项计划,就是和美国的交换学生以及公派长期留学.当初和美国大学签订合作意向的时候,校长就强调了一项,我们每个附属医院每天都有不下5000的门诊量,都有每天不下150台的手术,你想看什么,这里都能找到.至于长期留学的事情,主要是校长认为一年半载的留学不能学到什么真正的东西,完全是浪费.这项培养的目的是要求在高投入的前提下,留学人员回国后要在相对的领域达到国内先进水平,成为带头人.留学时间大概定在5年以上.
可惜,我出来的早啊,没赶上,同行们可以自己着力打听一下.虽然我原来的医院门槛比较高,但是机会确实不少,大家多多努力吧,
我在UPMC神经病学系申请过observership，就是临床观察之意。可以参与所有临床诊治过程－只要患者同意。
在感兴趣的大学中询问有无类似临时性学习机会，很多学校都有。只不过食宿等费用要自理。。。
美国的医疗开销是很大的，先进设备和器材的广泛应用帮了他们的大忙，还有科学的管理体系、良好的医患关系，这些和国内的差距是比较明显的，在手术技巧上，中国医生决不亚于美国医生。 腹腔镜切肝，301医院的刘荣已做了上百例了吧
腹腔镜下切肝已不是新闻，我在文章中提到的器械，在下面两个网站中有相关介绍，有兴趣的话可以去看看。
http://news.thomasnet.com/fullstory/801881/3328
http://www.ritamedical.com/products/habibLap.shtml
我现在在泌尿科，听一个attending讲，他们用机器人 da Vinci Surgical System 做的前列腺根治术后，有不少患者发生了leakage，他觉得这种技术还不是非常成熟，需要进一步改进和技术更熟练的医生。 大家可以参考这个网站：http://www.unmc.edu/dept/mis/index.cfm?L1_ID=6&CONREF=10
胃肠手术方面，我只有一些表面的印象，例如他们做吻合全部用吻合器，结扎小血管都用钉子（clip），大血管才用缝扎。基本的手术方式没有什么差别。这里的移植中心做了很多小肠移植。
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Wideawake
2008-11-02 00:02:17
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悄悄话
This is a good article and very informative. Please keep writing. I found it is very difficulty to let Chinese doctors, and medical educators to understand what American medical trainings actually are. Often, I heard from visitors from China saying they have every equipment USA hospital has. It is not just one or two of new equipment. It is the system. I hope your article will help Chinese medical doctors and educators to improve their education and training system. Wideawake from LA.
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