(ZT)我在内布拉斯加州大学医学中心外科实习见闻
文章来源: fffafff2007-09-01 16:16:03
我是上海交通大学医学院4+4八年制学生,有机会到美国内布拉斯加州大学实习三个月,一些见闻想与大家分享。本人还是学生,未免才疏学浅,孤陋寡闻,如果有什么不对的地方,还请大家批评指正,谢谢!
一个医院外科的水平可以代表这个医院医疗技术的先进程度,那么美国医院的外科里有什么比我们先进的地方呢?到现在为止,有两样东西是我在国内没有见到过的:一是用机器人给病人做手术,二是腹腔镜下做部分肝切除。
先说第一个,大家都对腹腔镜比较熟悉了,在患者肚子上打几个洞眼,就能做很多手术,创伤小,恢复快。所谓机器人做手术,还是要人操作的,只不过原来做腹腔镜时用的人手变成了机器手,人坐在一个控制台上来操作,控制这些机器手。我们做腹腔镜的时侯要至少两个人在台上,用机器人做手术只要一个人操作就可以了,当然还需要护士和麻醉师。做腹腔镜的时侯在显示屏幕上看到的是二维图像,而在用机器人做手术时看到的是三维图像,因为有两个摄像头在腹腔里。做腹腔镜的时候,当你将操纵杆手臂端向左移动,患者腹腔中的那一端是向右移动的,在用机器人做手术时,你手臂的移动方向和在患者腹腔内的实际移动方向是一致,这样做起来就更加顺手。到目前为止,内布拉斯加州医学中心已经可以利用机器人做很多手术,包括卵巢转位、淋巴结清扫、脾切除、肾上腺切除、肠切除、疝修补、前列腺切除、胸腔内动脉切除等。而有些医院已用来做心脏瓣膜修补、乳房内血管分离、冠状动脉搭桥、胃食管返流术等等。一套设备造价约150万美金,到现在为止,单在内布拉斯加州就有8台这样的机器人。我有幸看到了一台手术使用这台机器人,是肾上腺切除术,不过他们只用机器人做一些组织分离,机器手非常灵活,图像立体感很强,操作过程很完美。我还有幸亲自操作了机器人,不过只是做一些简单的操作,但感觉比我一年前第一次做腹腔镜培训时要容易的多。
再说一下另外一个手术,我在国内还没有听说过腹腔镜下可以切肝,但在UNMC我亲眼见到了。他们用一种器械,名字叫做“Habib 4×”,据说这种器械在全世界只用过10次,他们用的是第十一个,当时在手术间有不少人在场,还作了全程录像,我当时有幸做二助。最后他们成功的取出肝组织,还给我摸一摸,手术很顺利,出血量很少,大家都很兴奋。这种器械的原理其实不复杂,关键部位是顶端的四根金属针,可以控制长短,首先确定要切除的肝组织,分离好韧带以后,沿着切割线,将金属针扎入、灼烧、一点点前进,然后用剪刀或吻合器切除,最后将切除的肝脏取出腹腔。
我再说一些和国内不同的情况吧:由于医疗体制的不同,美国公民一般都买了医疗保险,巨额的医疗费用由保险公司来支付,怎么巨额?举个例子,做个CT要1000美金。刚刚我提到的那个做肝部分切除的器械就要3000美金,一次性的。那天手术快结束时,他们把剪刀递给我,让我把那个器械毁掉,其实就是把后面的电线减断,我一剪刀下去,旁边的洗手护士对我说“You cut, you buy!”“Kidding?”大家都笑了!由于患者不用太担心费用,医院是向保险公司要钱,所以他们的医疗消耗是惊人的浪费。什么都是用最好的,想到什么就用什么,还说刚才的那个手术,就用了8个吻合器,要是在国内,用一个就要跟患者讲好,用的时候还小心翼翼的,生怕浪费掉。皮钉被用来将铺巾固定在皮肤上。手术衣和铺巾都是一次性的,可以防水。开腹手术腹腔内的血管结扎用的是钉子。
还有一些制度上的不同,例如普外科早上六点半开始查房,整整要比国内早一个小时,而我们学生要在此之前查好病人,写好病史,等医生来到自己的床位时汇报情况。7:30查房结束,就进手术间,术前主刀医生和参加手术的人员还要和患者做最后一次谈话,了解术前的情况,安慰鼓励患者。进入手术室后,他们有一项程序叫做“time out!”我不知道怎么翻译,其实是核对一下患者的基本信息、要做什么手术、各种注意事项、危险因素等,墙上贴着一张纸,照着上面一个个问下来,避免犯低级错误。手术结束后,要等患者醒来以后才能离开手术室,而且一定要有护士、麻醉师和医生陪伴,一般主刀医生先撤离手术室,最后离开的就是我们这些做助手的医学生。由于学生比较少,所以做助手的机会很多,我平均每天在手术台上的时间是6-8小时,好几天都是从早上站到晚上,因为是连台手术,常常连吃饭的时间都没有,美国的医学生从来不主动提出去吃午饭,我也不好意思说,就跟他们一起饿肚子,真的比我在上海做实习医生要苦。但是学习的机会很难得,这里的医生也很愿意教学生,给学生们动手的机会,我在美国实习的动手机会比在国内还要多,我可以做皮下缝合、挠动脉穿刺、膀胱镜、剪线、吸引、灼烧等等,有一次我还作了一助,真是开心!呵呵!每个手术室里都有一台电脑,可以上网,可以随时查看患者的病史和做过的检查,包括影像资料,很方便。
门诊和国内有很大的不同。在门诊有很多小房间,是为患者准备的。患者都是早早就预约好的,就诊的顺序也与约好了,不必早早来排队。来到医院以后,先在前台登记,然后由护士安排到小房间里候诊,每个小房间都有一张检查床和几个椅子,还有一个柜子放医疗设备和材料,一个桌子,上面有一些杂志、面纸,还有水龙头和水槽,一次性杯子,美国的自来水是可以直接饮用的,有些房间还有电脑,总之非常人性化。医生根据护士的安排到各个房间里依次看望病人。这就是最大的不同,在国内是病人找医生,在美国是医生到小房间里找病人。医生进入小房间后,先作自我介绍,然后介绍和他一起进去的住院医生和医学生,大家互相打过招呼以后,开始问病史,非常客气,患者也十分的配合,完了以后住院医生将处方开好,交给患者,然后完成正式的门诊记录,再开始下一个患者。一个上午大概可以看20个患者。
我在美国的外科感受到的是一种和谐的气氛,医生和患者的关系很好,医生和护士的关系很好,医生很注意教育医学生,这是我们需要学习的地方。

surgical robots我第一次见的时候,也很新奇,我们科的叫“lisa”,还带声音识别的,(我们主任一次讲话太多,破声了,lisa端直不理睬),说拿到那,还具有记忆功能,我们这有个专门的SR研究中心,我还和老板(一名小儿外科医生)讨论过这个问题,老板说他不太喜欢这,觉得这太过于作秀。

腹腔镜下半肝切除国内也做了不少,不过是纯手工的,不知他们取的时候,需不需要小切口辅助一下。腹腔镜做部分肝切除时,要有一个辅助切口,装上一个软橡胶圈,手可以伸进去,不用的时候会自动闭合,防止漏气,切下来的肝也是从这个口拿出来的。这个国内也有。

美国的医疗费用确实是天文数字,我的台湾同学一次去校医院,散瞳查眼底,就要600块。保险费也很贵,我的是HMO(就是看病得先看PCP,家庭医生),自己每月也得付十几元,我还是单身汉,stipend也很低,可是学校就要付三百多块每月。这里大量的使用一次性器械,trocar等国内很贵的东西都是single use(电刀我国内的医院倒也是一次性的),GIA也被大量使用(主任问我见过没有,也太小看人了吧,不过主任说得对,用GIA省时间,可以为病人省钱)。

6:30开始住院医生查房,太早了没有shuttle,还没去,准备有机会去一次;9:00主治开始查房,去了一次,只查几个病人,跟国内教学查房差不多,比如一个腹裂修补术后的患儿,术后SBS并肠梗阻,再次入院做enterostomy,主治从学生问起(在之前,主治专门告知患儿父母今天有学生,可能是policy规定的),为什么患儿是jaudiced(TPN的major complication),为什么TPN会引起jaundice(由于缺乏食物刺激,胃肠蠕动减弱造成的胆汁淤积);患儿为什么营养状态这么差,可显得很胖(为了减缓胆汁性肝硬化而使用steroids造成的“向心性肥胖”;现在最佳的治疗方法(intestinal transplantation plus possible liver depending on biopsy,however liver function study indicating seroius damage)。

总的来说,医教研三方面上比国内都要专业许多,“医”和“研”受社会发展状况制约,而“教”呢?

说起美国住院医生的培养,和国内是两种概念。
国内近几年在搞住院医生规范化培养,有些住院医是定科的,有些是不定科的,定科的一般不用担心什么了,不定科的还是比较重视的,因为培训结束之后会面临再次就业,但是全凭自己,没有人会主动的培养你,你要是学不好是你自己的事情。在美国,住院医生都是定科的,但不是医院的正式职工,培养结束后都要面对再次就业,而且一般选其他医院的比较多。因此,不存在利益之争,不用考虑能不能留下,住院医生的培养是主治医生的职责,有各项考核来监控培养的效果,保证质量。一个愿教,一个愿学,不需要搞人际关系,对于一个医生的成长实在是非常有利的。完成住院医生培养计划后,基本上就有独立行医的能力了。
PS: 在美国,医生的“职称”主要分三种,由低到高分别是resident, fellow(专科的住院医),attending. 做到attending才是医院的正式职工,才有大把大把钞票可以赚,一直做到退休。

就我来CCF一月来看。谈谈体会。

1。 首先美国医院病人的确不多,这个号称全美国N0。3 的,outpatient 里,我天天上下班坐shuttle下车的地方,感觉人不多,和我国内的医院,还是勉强能挤进国内前10的医院,门诊部可谓人山人海,一点不夸张。
但是,我感觉可能美国医生看门诊和注重质量,一般这里预约要1个月的排期,当然你可以挂急诊号。国内,一上午看40个很平常。另外,可能没有国内楼大,这里环境感觉温馨,服务也不错。还有,病人广泛,记得刚来美国在chicago转机就碰上一个从california来看眼睛的,说这里非常好,其实这里最好算心脏科。还有不少国外的病人。

2。还是说一说resident,我所在的实验室group有专科resident在这里作一年的research,它们规定这个专科专业是6年resident,有一年是research. 她已经35了,有小孩了。当她问我你是**ist?,还有Ph.D.;还不到30。很是满声的抱怨,说浪费了这么多年读书。呵呵。我只能说,我们的医学教育制度不同。我更羡慕你! 名校+ 名专业。这个专科在美国是前3的,很难match的。至于具体的临床如何。我没有亲眼看,也不好了解。只是了解有个专科的MD,他主要看门诊,然后带了一个group.接触比较多。对我们研究非常关心也非常了解。还常常去实验室看他学生和postdoc实验。我想,成为一个专科医生这里是一个漫长的过程。从上大学到成为专科医生,单说时间 4+4+3+6。还有临床上的seminar还不像在实验室 seminar, 早上6点多就开始,你要参加5点多就得从apartment里出门。

3。讲讲这里library, 还有intranet,& internet. 环境和资源都很好。给我最大的感触就是,教授们很忙很nice. 他们的office可能不大,也很=精致,你都能看到他们在对电脑在辛苦的工作着,堆着文件。文献呀。看来他们压力也很大哟。
我感觉每周给老板汇报压力也很大。另外,这里的一般行政人员很好,感觉的确是服务的。另外,里面的白人,黑人多不错,刚来医院和研究所里面很复杂,又有很多skyway,去办手续,拿东西,要问路。他们经常主动问你,还专门带你一段路。特别是黑人,真的很好,看来我以前有偏见,=老是想避开他们。

4。最后,他们的=大方和=抠门。研究上还是大方的。老板对我很不错。专门给我配了不少东西。说如果有什么需要,让 research assistant 去order. 还有仪器上事情,和 engineer =协商。不像在国内什么困难都是自己。
最感觉他们抠门的倒是生活上,圣诞节,系里办party ,还是自带=食物,随便中午在coffee place 那里大家来凑凑热闹。还有,老板办party, 也是自带food,看来这里就这样。不像国内老板,还是常请我们去好的饭店去搓一顿的。这里的吃饭=娱乐太不发达了。呵呵。
11月17号左右我也在Nebraska Medical Center,这个季节的OMAHA很荒凉,不过还是很喜欢医院内部的温馨气氛,从地下室可以穿行于医院的各个部门,医院里面什么都齐全,有健身房,图书馆,做礼拜的地方啊,等等,很人性化,从停车场过来只需要穿过一条马路就可以,新盖的移植中心大楼就这里算最高的建筑了,我想国外的医院都不像我们国内这样比谁的气派大,比的是服务和质量。在医院里面闻不到刺鼻的消毒水味道,而是淡淡的清香。
这个医院还有门诊病人,我去的别的医院就根本没有门诊病人,不是因为病人少,而是医院所附属的社区医院很发达,病人直接转诊,而免去了病人直接来门诊,我想这一点我们国内应该好好借鉴一下,不然浪费了很多的人力和物力。很多病人一点小病就到三甲医院或者更好的医院,也让医生们不能更合理的分配。国外的社区医院就担负我们国内医院门诊的职责,分流病人,减轻了医院的负担。而我们的医学院毕业的学生们还很多找不到工作,这个现象实在是需要改观一下。

我要说的是,其实在美国,给我印象最深的是医疗制度,医生完全不需要担心医疗范围以外的事情,这些事情有专人负责,你只要看好病就是了.我是在国内做过外科的人,深深知道国内医生的痛苦,你的精力只能有很少的一部分放在医疗上,这就是差距
其实,国内的医生有个很大的优势,就是动手的机会多,手很巧.这也是我在这边混了这段时间以来的感觉.美国仪器器械确实非常先进,但是病人不多,所以多数医生理论知识很丰富,但是联系到实际上,往往会有差距.这一点在香港的医院也比较普遍.举例来说,美国的腹腔镜结肠癌根治术是用镜子不假,但是要在肚子上开口,用楼上说的办法把手放进去辅助.在中国,最起码在我原来所在的医院,有这个口的话,完全不需要用腹腔镜,因为已经足够大了.还有,早上meeting的时候,一次大家在讲腕管综合症,个个都说的天花乱坠,但是其实做过的人很少,不少人只是说说而已.
在国内的时候,我做过臂丛神经移植,现在在这边就是教授也不敢自己去做,但是说起理论,我绝对不是对手.
所谓差距,是形式造成的,把美国的医生放到中国来干几年,未必手就比中国人差.同样,把中国医生放美国学习几年,理论未必就比美国教授差.最近我的母校正在开始一项计划,就是和美国的交换学生以及公派长期留学.当初和美国大学签订合作意向的时候,校长就强调了一项,我们每个附属医院每天都有不下5000的门诊量,都有每天不下150台的手术,你想看什么,这里都能找到.至于长期留学的事情,主要是校长认为一年半载的留学不能学到什么真正的东西,完全是浪费.这项培养的目的是要求在高投入的前提下,留学人员回国后要在相对的领域达到国内先进水平,成为带头人.留学时间大概定在5年以上.
可惜,我出来的早啊,没赶上,同行们可以自己着力打听一下.虽然我原来的医院门槛比较高,但是机会确实不少,大家多多努力吧,
我在UPMC神经病学系申请过observership,就是临床观察之意。可以参与所有临床诊治过程-只要患者同意。

在感兴趣的大学中询问有无类似临时性学习机会,很多学校都有。只不过食宿等费用要自理。。。
美国的医疗开销是很大的,先进设备和器材的广泛应用帮了他们的大忙,还有科学的管理体系、良好的医患关系,这些和国内的差距是比较明显的,在手术技巧上,中国医生决不亚于美国医生。 腹腔镜切肝,301医院的刘荣已做了上百例了吧

腹腔镜下切肝已不是新闻,我在文章中提到的器械,在下面两个网站中有相关介绍,有兴趣的话可以去看看。
http://news.thomasnet.com/fullstory/801881/3328
http://www.ritamedical.com/products/habibLap.shtml
我现在在泌尿科,听一个attending讲,他们用机器人 da Vinci Surgical System 做的前列腺根治术后,有不少患者发生了leakage,他觉得这种技术还不是非常成熟,需要进一步改进和技术更熟练的医生。 大家可以参考这个网站:http://www.unmc.edu/dept/mis/index.cfm?L1_ID=6&CONREF=10
胃肠手术方面,我只有一些表面的印象,例如他们做吻合全部用吻合器,结扎小血管都用钉子(clip),大血管才用缝扎。基本的手术方式没有什么差别。这里的移植中心做了很多小肠移植。