早期2型糖尿病处理设想的实验基础及其它

上次我写的不够清楚，受到很多网友的启发，再试着说明一下。我对2型糖尿病的起因的看法大体如下：

1. 长期能量摄入超过能量消耗。特别是如经常高塘进食，糖分迅速消化。血糖急速上升，总糖量不一定很大。但血糖峰值很高。因峰值很高，胰岛素大量分泌。总糖量不高，血糖快速下降至低血糖，可是分泌的胰岛素继续起作用。
2. 胰高血糖素大量分泌，以抵消胰岛素作用，促进肝脏生糖，提高血糖。整个过程类似于开车先狠加油门（大量分泌胰岛素），然后猛踩刹车（大量分泌胰高血糖素）。
3. 长此以往，形成胰岛素抵抗。胰腺被迫分泌过量胰岛素，肌细胞方予响应，降低血糖。
4. 胰岛细胞长期过劳，最终活力下降，无法大量分泌胰岛素。血糖无法下降，2型糖尿病发生。

我同意，2型糖尿病的发生，很复杂。有人不吃糖，也得糖尿病。但绝大多数因为长期能量摄入超过能量消耗，胰岛素抵抗，胰岛细胞长期过劳，活力下降，无法大量分泌胰岛素。支持这种看法的实验可参看 “Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: A Simple, Accurate Method for Assessing Insulin Sensitivity In Humans” by Arie Kats et. al. , The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2000 July, vol. 85, No. 7, p2402-2410.

该实验用28个正常人，13个肥胖者，15个2型糖尿病患者，对比了金标准的血糖胰岛素钳（Euglycemic insulin clamp），微小模型分析（Minimal model analysis)，以及胰岛素修饰多样品点静脉葡萄糖耐受实验(insulin-modified frequently sampled iv glucose tolerance test)。

测试对象的临床特征及微小模型试验结果

分组	性别	年龄	BMI kg/m2	空腹血糖mg/dL	空腹胰岛素uU/mL
正常人	男15，女13	31 +/- 2	24.2 +/- 0.5	83 +/- 2	6 +/- 1
肥胖人	男5， 女8	41 +/- 3	38.6 +/- 1.7	88 +/- 2	16 +/- 3
2型糖尿病人	男7， 女8	46 +/- 2	35.1 +/- 2.9	161 +/- 15	15 +/- 2

结果，正常人和肥胖人（胰岛素抵抗患者）在空腹血糖一致的情况下，肥胖人的空腹胰岛素水平大大高于正常人，为正常人的3倍。2型糖尿病人的空腹血糖超过正常人1倍，且空腹胰岛素水平为正常人的3倍。数据提示胰岛素抵抗患者需要高得多的胰岛素水平以便减低血糖至正常值， 

血糖胰岛素钳实验结果（从原文图像归纳）

分组	稳态血糖mg/dL	稳态血胰岛素uU/mL	注入葡萄糖
正常人	80-90	270	70
肥胖人	80-90	330	70
2型糖尿病人	150-170	290	70

数据揭示在动态情况下（稳态），正常人和肥胖人（胰岛素抵抗）的血糖水平相同时，肥胖人所需的胰岛素水平要明显高于正常人。2型糖尿病人在胰岛素水平与正常人类似的情况下，血糖大大高过正常人。

胰岛素修饰多样品点静脉葡萄糖耐受实验结果（从原文图像归纳）

分组	血糖峰值mg/dL	血糖低值 mg/dL	胰岛素峰值uU/mL	胰岛素低值uU/mL
正常人	240	80	120	0
肥胖人	280-290	80	250	10
2型糖尿病人	340	160	150	10

数据显示在动态情况下（非稳态），尽管肥胖人（胰岛素抵抗）血糖下降曲线与正常人几乎完全一致，血糖水平只比正常人略高，可是肥胖人分泌的胰岛素水平却要大大高于正常人，超出1倍以上。2型糖尿病人血糖下降曲线远高于正常人，但在刺激前几乎不分泌胰岛素，刺激后分泌的胰岛素水平只比正常人略高，远远低于肥胖人。这提示胰岛素抵抗患者的胰岛细胞需分泌大大超过正常水平的胰岛素，以控制血糖，长期处于高负荷状态。也提示2型病人的胰岛细胞已经过劳，分泌能力受损，无法大量分泌胰岛素以降低血糖。这两点是我的设想的起点。有兴趣的朋友请查阅原文，有图像，结果更清楚。

正是基于以上分析，才有在2型糖尿病初起时的治疗设想。患者或许可以在短期内（1～2星期）采取以下措施，让过劳的胰腺细胞充分休息，恢复活力。

1. 密切监测血糖，用注射胰岛素降低并控制血糖在正常偏低水平，可用Metformin 控制肝脏生糖过程。
2. 饮食中不吃淀粉类食物，不吃水果，只吃脂类（油）和蛋白（50：50）。
3. 尽量减少活动，降低消耗。以便尽量减低进食量。

这样做的结果是，摄入的淀粉糖类几乎为零，并且摄入的食物量极低，消耗也很低，造成对血糖的扰动或波动非常低，并且始终维持在正常（或偏低）的水平，所以胰岛细胞没有分泌胰岛素的需要或压力，可以充分休息。而进食的油可通过肝脏生成酮体，减低脑对血糖的要求，可以进一步降低对血糖的扰动。所以进食的油不能少于蛋白质。如果是2型糖尿病初发的话，胰岛细胞经过这样几天的充分休息，希望可以恢复一定的活力。但如病情已经很久，虽然可让胰腺细胞充分休息，但恢复不易。

这个阶段结束后，可以免去胰岛素注射（当然得视情况而定）。适当恢复淀粉的进食（是粗粮或粗杂粮。请注意，杂粮不一定是粗粮）。控制饮食，加大运动量，结合药物治疗。病情有可能大大好转，甚至恢复健康也未可知。

事实上，这一设想很接近血糖胰岛素钳实验的情况，血糖扰动极低，胰岛细胞基本不分泌胰岛素。

上面所说的短时期内，在尽量减低进食量的前提下，增加油的进食比例，因为输入的能量 低于或等于输出的能量，而且进食总量很低，进食的油的总量必定很低，再说时间不长，所以不应造成问题。进食的油的种类的确是一个要考虑到因素。造成2型糖尿病的极为重要的原因是长期输入的能量大于消耗的能量，并不是在能量进出平衡情况下（或输入低于消耗情况下）油的比例造成的。我完全同意肥胖是2型糖尿病的重要诱因，但那完全是摄入能量大于消耗的结果。在输入消耗平衡时，高油比例不会导致肥胖，当然如果油的种类不好的话，会导致其他问题，我想这是我们大家的共识。

我完全赞成加大运动量，增加运动消耗。不过我的尽量不活动的建议是仅仅局限在那短时间内（1～2星期），目的是尽量减低进食量，尽量减低对血糖的扰动，以便胰岛细胞充分休息，恢复活力，并不是建议长期不活动。

我完全赞同2型糖尿病不一定要注射胰岛素。但我说的是在那短时间内，为了让胰岛细胞休息而采取的措施，不是建议长期使用。一般而言，不注射胰岛素为好，我是赞成的。

大约7-8年前，有一个邻居，年过70，患2型糖尿病很久，长期服药，人非常非常瘦。她对我说，尽管少吃多餐，她经常饭后不久就饿，非常难受，但又不敢吃东西。我问她，是否油吃的很少很少。她说是。我说，你可以每顿饭加一点素油，减一点饭量，就不会饿。她试了，饥饿感减轻很多，并未加重病情。这是因为油少的话，血糖波动幅度大，容易感觉饥饿。油多一些，血糖上下波动幅度小，只要摄入能量不超过消耗，就没有问题，反而有好处。